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化脓性脑膜炎
Purulent Meningitis
1
讲课主要内容
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
2
对本病的几点基本认识
● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；
● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；
正常
+～ +++
增多 （通 减 少 常1克以上）
— 或+ 正常或稍 正 常 高
墨汁涂片、真菌培养 可发现真菌。氯化物 可降低。
18
化脑CSF的改变特征：
早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高
结脑CSF的改变特征：
糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。
7
- 病因学-
病原菌入侵途径
● 血源性（绝大多数）； ● 邻近组织器官感染扩散； ● 异常通道直接入侵。
8
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
9
脑膜为主的炎症病理：
● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； ● 弥漫性脑水肿; ● 闭塞性小血管炎
源自文库
尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 缝分离
脑膜刺激征
颈阻、 Kernig’s、 不明显 Brudzinski征
15
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
16
● 早期诊断，早期治疗；
- 诊断 -
任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑
膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
21
与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变；
● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶、PPD；
22
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
23
硬膜下积液
是最常见的并发症- 并！发症及后遗症 -
19
病脑CSF的改变特征：
外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体
20
鉴别诊断
- 鉴别诊断 -
不同致病菌化脑的发病倾向性：
● 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 ● 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复
发 ● 流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多 ● 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。
● 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/2～2/3； ● ≤3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。
14
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现
幼婴及新生儿
急性感染中毒 与脑功能障碍 症状
急性发热、意识 体温正常或降低；
障碍、反复惊厥、 不吃、不哭、不
可能有休克
动；
微小惊厥
急性颅压增高 表现
头痛、呕吐、脑 疝
10
脑 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
11
脑脊液循环图
侧脑室 室间孔 第三 中 脑 第四 正中孔 脑室 导水管 脑室 侧 孔
蛛网膜 下腔
脉络丛
脉络丛
脉络丛
蛛网膜粒 静脉窦
动脉
动脉
动脉
静脉
12
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
13
- 临床表现 -
- 并发症及后遗症 -
（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；
（2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。
25
脑室膜炎：
- 并发症及后遗症 -
● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 ● 诊断依据：
经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF
● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后 患儿的不典型表现
● 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞计数；
生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、
培养（药敏） 17
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
脑脊液 压 力
白细胞数
(mmH2O） 外 观 (个/106）
Pandy 试验
5
- 病因学 -
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
国内 （1093例）
国外 （401例）
脑膜炎 肺炎双 流感杆 双球菌 球菌 菌
1/3 22% 9.1%
23.2% 21.4% 37.9% ？
草绿色 金黄色 大肠杆 链球菌 葡萄菌 菌
？
？
？
5.7% 5.5% 6.3%
不明
1/3 __
6
特殊人群中致病菌：
● 2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；
蛋白
糖
(g/L） (mmol/L）
其它改变
正常
化脓性 脑膜炎
＜180 ＜1.76Kpa
高
清
米汤 样
结核性 高或较高 毛玻
脑膜炎
璃
病毒性 正常或较 脑、脑 高
膜炎
清、
或不 太清
＜10
数百～数 万,多核为 主
数十～数 百，淋巴 为主
正常～数 百，淋巴 为主
－
++ ～ +++
+～ +++
±～ ++
0.2 ～0.4 明显增高
2.8～4.5 明显减少
氯化物 110～ 120mmol/L
涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低。
明显增高 （通常1克 以上）
正常或稍 增加
减少 正常
薄膜涂片、培养可发 现结核菌。氯化物可 降低
特异性抗体增高，可 分离出病毒
隐球菌
高
性脑膜
炎
感染中 正常或稍 毒性脑 高 病
不太 清
清
数十～数 百，淋巴 为主
脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功
● 正常婴儿硬膜下积液<1毫升 若一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。
● 发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，
1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。
● 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；
流脑9%。
24
硬膜下积液的诊断：
● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；
●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。
3
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
4
- 病因学 -
致病菌
主要致病菌
脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 ● 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上
Purulent Meningitis
1
讲课主要内容
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
2
对本病的几点基本认识
● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；
● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；
正常
+～ +++
增多 （通 减 少 常1克以上）
— 或+ 正常或稍 正 常 高
墨汁涂片、真菌培养 可发现真菌。氯化物 可降低。
18
化脑CSF的改变特征：
早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高
结脑CSF的改变特征：
糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。
7
- 病因学-
病原菌入侵途径
● 血源性（绝大多数）； ● 邻近组织器官感染扩散； ● 异常通道直接入侵。
8
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
9
脑膜为主的炎症病理：
● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； ● 弥漫性脑水肿; ● 闭塞性小血管炎
源自文库
尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 缝分离
脑膜刺激征
颈阻、 Kernig’s、 不明显 Brudzinski征
15
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
16
● 早期诊断，早期治疗；
- 诊断 -
任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑
膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
21
与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变；
● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶、PPD；
22
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
23
硬膜下积液
是最常见的并发症- 并！发症及后遗症 -
19
病脑CSF的改变特征：
外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体
20
鉴别诊断
- 鉴别诊断 -
不同致病菌化脑的发病倾向性：
● 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 ● 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复
发 ● 流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多 ● 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。
● 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/2～2/3； ● ≤3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。
14
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现
幼婴及新生儿
急性感染中毒 与脑功能障碍 症状
急性发热、意识 体温正常或降低；
障碍、反复惊厥、 不吃、不哭、不
可能有休克
动；
微小惊厥
急性颅压增高 表现
头痛、呕吐、脑 疝
10
脑 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
11
脑脊液循环图
侧脑室 室间孔 第三 中 脑 第四 正中孔 脑室 导水管 脑室 侧 孔
蛛网膜 下腔
脉络丛
脉络丛
脉络丛
蛛网膜粒 静脉窦
动脉
动脉
动脉
静脉
12
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
13
- 临床表现 -
- 并发症及后遗症 -
（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；
（2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。
25
脑室膜炎：
- 并发症及后遗症 -
● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 ● 诊断依据：
经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF
● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后 患儿的不典型表现
● 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞计数；
生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、
培养（药敏） 17
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
脑脊液 压 力
白细胞数
(mmH2O） 外 观 (个/106）
Pandy 试验
5
- 病因学 -
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
国内 （1093例）
国外 （401例）
脑膜炎 肺炎双 流感杆 双球菌 球菌 菌
1/3 22% 9.1%
23.2% 21.4% 37.9% ？
草绿色 金黄色 大肠杆 链球菌 葡萄菌 菌
？
？
？
5.7% 5.5% 6.3%
不明
1/3 __
6
特殊人群中致病菌：
● 2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；
蛋白
糖
(g/L） (mmol/L）
其它改变
正常
化脓性 脑膜炎
＜180 ＜1.76Kpa
高
清
米汤 样
结核性 高或较高 毛玻
脑膜炎
璃
病毒性 正常或较 脑、脑 高
膜炎
清、
或不 太清
＜10
数百～数 万,多核为 主
数十～数 百，淋巴 为主
正常～数 百，淋巴 为主
－
++ ～ +++
+～ +++
±～ ++
0.2 ～0.4 明显增高
2.8～4.5 明显减少
氯化物 110～ 120mmol/L
涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低。
明显增高 （通常1克 以上）
正常或稍 增加
减少 正常
薄膜涂片、培养可发 现结核菌。氯化物可 降低
特异性抗体增高，可 分离出病毒
隐球菌
高
性脑膜
炎
感染中 正常或稍 毒性脑 高 病
不太 清
清
数十～数 百，淋巴 为主
脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功
● 正常婴儿硬膜下积液<1毫升 若一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。
● 发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，
1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。
● 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；
流脑9%。
24
硬膜下积液的诊断：
● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；
●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。
3
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
4
- 病因学 -
致病菌
主要致病菌
脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 ● 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上