多发性骨髓瘤的分层治疗

细胞遗传学分期
高危患者（具有下列任一项者） ① 荧光原位杂交（）显示(17p)、t(4;14)、t(14;16)等染色体异常 ② 13号染色体缺失 ③ 亚二倍体 ④ 浆细胞增殖指数（）≥3% 标危患者的遗传学特征为高二倍体、t(11;14)、t(6;14)。
细胞遗传学分型意义
• 针对不同的染色体易位，采用靶位治疗。如：t(4;14)表达3,络氨酸激酶抑制剂改善了预后 • 区分高危患者和标危患者。高危患者早期接受新药治疗；标危患者以为主要预后指标。 • 存在的困难：有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低。 • 目前还不能把所有的进行明确的分型。
• 次要标准 • A. 骨髓浆细胞增多 10-30% • B. M蛋白未达主要标准的第3项 • C. 溶骨性病变 • D. 正常 降低 • <500 • <1 • <6
确诊条件
• 2个主要标准 • 1个主要 + 1个次要标准 • 1, 1, 1 • 2, 2, 2 • 3, 3, 3 • 包含A及B的三个次要标准 •,
•
阿霉素（A）：9 m2 静注d14
•
地塞米松（D）：40口服d14、
其他…
治疗的发展历程
高剂量马法兰
高剂量化疗联合
蛋白酶体抑制剂和 其它免疫调节药物
硼替佐米 2003年5月美国
上市 2004年4月欧盟
上市
双磷酸盐
沙利度胺
高剂量
1998硼替佐 米临床试验
临床试验
2005 硼替佐米用于治疗
初次复发 美国 (3月) & 欧洲
(4月)批准
1962 1983 1984 1986 1996 1998 1999 2000+ 2002 2003/4
主要治疗方法
• 化疗：传统化疗方案 • 细胞因子：主要为干扰素a • 靶向治疗：包括反应停和衍生物及蛋白体酶抑制剂（341万珂） • 造血干细胞移植：主要为 • 并发症及对症支持治疗 • •
化疗方案
对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免 在干细胞采集前引起干细胞储备不足
• 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁）:
• 自体移植是标准的治疗方案 • 生存优势及是否获得有关 • 诱导/预处理/巩固治疗时加入新药以提高率 • 要避免使用全身放疗 ()或马利兰() • 第一次移植后≤ 的病人可进行二次移植
• 老年骨髓瘤患者（> 65 岁）:
• 不建议移植 • 过去的标准方案是 • 目前的标准方案是 ＋新药
方案
• 为传统的经典一线方案。
•
用法：M 92
•
P 100,连用4天 28天为一疗程
•
M 52
•
P 40,连用7天。28天为一疗程。
• 年龄≥65岁（65-92岁）113例应用方案治疗，有效率69%，Ⅰ-Ⅱ期中位生存期70个月；Ⅲ期患者为38个
月。（美国东部癌症协作组）
方案
• 用法：长春新碱（V）：0.4静滴d14
2005
治疗原则
1.
无症状骨髓瘤或分期I期患者可以观察，每3月复查1次。
2.
有症状的或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3.
年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4.
老年骨髓瘤患者，年龄≥ 65岁不建议进行干细胞移植。
多发性骨髓瘤治疗的共识
的预后分层因素主要包括
• ①患者因素 • ②肿瘤负荷及并发症； • ③分期； • ④ 、、 2M • ⑤细胞遗传学改变
多发性骨髓瘤治疗的目的
治疗目的 治疗策略
获得缓解， 延长 生存时间
改善症状，
提
高生存质量
尽早尽可能地Hale Waihona Puke Baidu肿瘤负荷降到最低
治疗方法
早期应用能获得高率的治疗方法
万珂联合方案
干细胞移植 结合
最低诊断标准 （同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白（低 于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状诊断标准
有症状诊断标准: ①符合的诊断标准。 ②出现任何。
多发性骨髓瘤的分层治疗
多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症
单克隆蛋白
淀粉样变性 高粘血症 肾功能衰竭
高钙血症
骨髓浸润 细胞因子释放
无功能性免疫球蛋白免疫 缺陷
贫血，出血
感染
骨质破坏 神经系统症状
骨痛
诊断标准（1997）
• 主要标准 • 1. 组织活检证实有浆细胞瘤 • 2. 骨髓浆细胞增多 >30% • 3. 过量血清M蛋白 • >3.5 • 2.0 • 尿中k 或 l轻链 1.0 24小时
无症状诊断标准: ①符合的诊断标准。 ②没有任何的症状及体征
分型
型 型 型 型
型 轻链型 双克隆型 不分泌型
多发性骨髓瘤临床分期系统
• 多发性骨髓瘤国际分期（) • 和分期标准 • 染色体异常的危险度分级
和分期标准(1975)
分期 I期
瘤细胞数
分期标准
<0.6x10122
1) >100；
2）血清钙正常
3）X线无溶骨病变；
4）<50；<30
轻链型：<424h
期 0.6-1.2x10122 非 I、非
期 > 1.2x10122 1) <85; 2) 血钙>12 3) 进展性溶骨性病变 4) > 70； > 50 尿轻链型> 1224h
A:血肌苷<2.0; B:血肌苷 > 2.0
多发性骨髓瘤国际分期( ) 1
2
3 2 2 ; , . 2005; 102: 190a .
2M <3.5 3.5
<3.5 2M <3.5 <3.5
2M 3.5<5.5 2M 5.5
患者生存期 - 依据分期
诊断时分期 I期 期 期
5年生存率 50% 40% 10-25%
中位生存期 60 个月 41个月 23个月
分期及分期相比
• 三期间有显著的生存差异（P<0.0001) • 及分期相比，能更好的预测结果 • 未包括细胞遗传学指标
适合移植者初治方案
维持治疗方案
强的松 （2B类）
沙利度胺/
干扰素（2B类） 解救治疗方案
（2B类） 万珂/ （2B类） 万珂/ 阿霉素/ （2B类） 不适合移植者初治方案
重复上次方案（若> 6个月后复发） 万珂（1 类） 万珂/
（1类） 万珂+ （2B类）
沙利度胺/ （2B类）
环磷酰胺 大剂量环磷酰胺 沙利度胺 沙利度胺/