围手术期中医优势病种诊疗方

重型颅脑损伤围手术期中医诊疗方案重型颅脑损伤相当于脑伤重症范畴。是外力作用下，头皮挫裂、颅骨骨折、脑组织挫伤等形成血肿，导致脑组织肿胀、充血、软化，出现以头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、感觉及语言障碍为主要表现的急性损伤疾病。是危害人类生命的主要疾病之一，其发生率高，死亡率、致残率突出。该病相当于中医“脑伤重症”范畴。幕上血肿大于40ml、幕下血肿大于10ml、中线偏移1cm即有手术指征。重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13％-21％[1]，是危害人类生命的主要疾病之一，其发生率高，死亡率、致残率突出。

一、诊断

（一）诊断标准：

参照中华医学会神经外科分会1997修订的《急性闭和性颅脑损伤分型（讨论稿）》（1997年9月天津召开的全国第2次颅脑损伤学术研讨会提出）[4]而设定，重型颅脑损伤：（1）伤后昏迷>12小时或持续昏迷，GCS 评分5～8分；

（2）临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压或生命体征改变，或已有脑疝形成，脑干反射消失。

（3）CT检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在血肿或血肿>60ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位>3cm

二、检查

1.常规检查：三大常规、心电图、胸片、肝肾功能、凝血常规等。

2.专科检查：头部CT、MRI、MRA、DSA，TCD，腰穿脑脊液检查等。

三、中医干预治疗方案

此类患者因一般需急诊手术治疗，且术后较长时间都属于急危重症期，因此类患者术前时间及其短暂，患者围手术期科延续到术后30天内。

（一）辩证论治

患者术后符合瘀阻清窍络的中医辨证特点，因此在急性期治疗中以活血化瘀，通窍醒脑为主，在此基础上清热化痰、通腑泄热再根据患者症候进行加减，在急性期中瘀热占有较重要地位。

⑴中药汤剂

①瘀停清窍：伤后即昏馈目闭，牙关紧闭，颈强呕吐，或出现中间清醒期后再度昏迷，清醒时直呼头痛剧烈，痛处定，痛如锥刺，昏迷时或四肢痪软，或牙关紧闭，颈强呕吐，或二便失禁，头部或全身多处青紫、疲肿，舌质紫黯有癖点，脉弦涩。或伤后经治疗神志已经清醒，头痛剧烈，痛处固定，痛如锥刺，伴头部青紫、疲肿，或伴神志昏蒙，胡言乱语，或

伴心烦不寐，头部或全身多处青紫、癖肿，舌质黯红有瘀点，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通窍醒脑。

方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。

②痰瘀蒙窍：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，无发热或低热，颈项强直，或有肢体抽搐，气息粗短，胸闷，喉中痰鸣溉渡，痰中夹有癖血块，清时直呼头痛，胀痛或痛如锥刺，二便不通或失禁，头部或全身多处青紫、癖肿，舌质黯红有疲点，舌苔白腻，脉弦滑。

治法：化痰祛瘀，通窍醒脑。

方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。

加减：菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗。

③痰热蒙窍：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，发热甚至高热烦躁，肌肤灼热，颈项强直，恶心呕吐，或肢体抽搐，气息粗短，喉中痰鸣滚流，痰色黄稠，二便不通或失禁，尿黄赤，面色潮红，舌质红，舌苔黄糙或黄腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，通窍醒脑。

方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。

加减：菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗。静脉滴注醒脑静注射液、痰热清注射液。

④痰癖蒙窍兼热结腑实：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，发热甚至高热烦躁，肌肤灼热，颈项强直，恶心呕吐，或肢体抽搐，气息粗短，喉中痰鸣流流，痰色黄稠，或黄痰夹有癖血块，腹部胀满疼痛，大便秘结，或热结旁流，尿黄赤，舌质黯红有癖点，舌苔黄糙或黄腻，脉沉实数。

治法：通腑泄热，开窍醒脑。

方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。

加减：枳壳、厚朴、菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗、甘草。

(二)中成药

醒脑静注射液 20ml 静滴每日一次

红花注射液 20ml 静滴每日一次

香丹注射液 20ml 静滴每日一次

（三）自制中成药

活血化瘀胶囊：功能活血化瘀，行气止痛。主治各类颅脑损伤、中风等神经系统疾病瘀阻清窍证。每次4粒，一天3次。10天为1疗程。

(二)非药物中医治疗方法

1．针灸治疗

(1)针刺疗法：一般于术后第3-5天实施针刺治疗。采用醒脑开窍针法。治法：疏通经络，行气活血，补泻兼施。

主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽；

配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。

随症加减：风痰阻络证加丰隆，合谷化痰熄风；血虚风动证加膈俞，血海养血熄风；阴虚风动证加太溪，风池滋阴潜阳；痰热腑实证加曲池，内庭，丰隆清热豁痰；瘀阻脑络证加膈俞，三阴交，百会以活血通络开窍；

操作：内关:直刺 0.5-1寸 ,采用捻转提插结合泻法 ,施手法 1分钟；人中:向鼻中隔方向斜刺 0.3-0.5寸 ,用重雀啄法 ,至眼球湿润或流泪为度；三阴交 :沿胫骨内侧缘与皮肤呈 4 5度角斜刺 ,进针 1-1.5寸 ,用提插补法 ,使患侧下肢抽动为度；极泉:原穴沿经下移 1寸 ,避开腋毛 ,直刺 1-1.5寸 ,用提插泻法 ,以患侧上肢抽动为度；委中:仰卧直腿抬高取穴 ,直刺 0.5-1寸 ,施提插泻法 ,使患侧下肢抽动为度；尺泽:屈肘成120度角 ,直刺1寸 ,用提插泻法 ,使患者前臂、手指抽动为度。

(2)头针疗法：选顶颞前斜线，顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2-3分钟，每次留针30分钟。

(3)电针疗法：在患侧上下肢各选2个穴位，针刺得气后接通电针仪，用疏密波中强度刺激。

2 推拿治疗

于术后第5天开始早期推拿及康复介入，改善肢体功能，预防废用状态。对患肢行揉、弹拨、推、搓等手法行推拿治疗, 并加经络循按、背部循按、头部推运等手法，每次治疗40 分钟, 1次/d, 10次为1个疗程。

4．本院的特色疗法

⑴中医辨证论治：

术后15天内中医辩证要点：符合瘀阻清窍络的中医辨证特点，因此在急性期治疗中以活血化瘀，通窍醒脑为主，在此基础上再根据患者症候进行清热化痰、通腑泄热加减，在急