按病种付费培训PPT课件

5.1.1全 面推进 建立以 按病种 付费为 主的多 元复合 型医保 支付方 式
5.1.2实 施按病 种付费 的病种 数不低 于100个
全面推进建立以按病种付费 1 为主的多元复合型医保支付
方式的得1分，否则得0分。
城市公立医院实施按病种付 1 费的病种数不低于100个的
得1分，否则得0分。
《关于印发<2017年度无锡市公立医院综 合改革效果评价工作方案>的通知 》(锡医 改办（2017）3号)
.
举例3
医疗机构费用超支的结算：以上举例中，如医院 住院时发生的医疗费用超过12000元时，患者结 算仍按2400元支付个人部分，医疗机构按实上 传医疗费用明细，社保中心在结算时按12000的 标准与医院结算。
如因患者有严重的合并症、并发症等原因引 起医疗费用大幅度超过额定标准（本例中为 12000元），则可申请“案例调整”。后面会讲 到。
.
2、结算标准确定
医院申报 价格
近三年监控 平台数据
兄弟城市 定价
征求意见、专家论证
二、三级医院定额结算标准
.
3、收费标准和费用结算
病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与 治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程 接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程 中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床 位、药品、医用材料以及院内外的会诊费用等各种 费用，且不受医疗保险“三个目录”的限制。
对个别案例有严重合并症、并发症的，市社保 中心每月暂按定额支付标准予以结算，相关定点 医疗机构可对该部分案例予以标识。
每半年市社保中心组织专家对定点医疗机构提 交的案例材料进行评估，情况属实的，将该部分 费用在当年度按病种付费结算中予以核减，重新 结算。
.
4、医疗服务管理
社会保险经办机构
应当与开展按病种付费的定点医疗机构 签订服务协议，明确收治对象、就医管理、 费用标准、结算方式、监督考核、奖惩措 施等内容，加强管理和服务。
.
二、本次按病种付费文件解读
1、病种确定原则
以《关于推进按病种收费工作 的通知》（发改价格〔2017〕 68号）中公布的诊断明确、技 术成熟、并发症少、疗效确切 的病种目录为参考基础，市区 结合定点医疗机构自主申报的 病种，暂确定胫骨平台骨折等 51类病种作为2017年度首批 按病种付费的病种。
.
.
举例2
医疗机构费用节省的结算：以上举例中，如医院 住院时发生的医疗费用不足12000元时，患者结 算仍按2400元支付个人部分，医疗机构按实上 传医疗费用明细，社保中心在结算时按12000的 标准与医院结算，医院要注意的是：不能将按收 费的规定项目分解到门诊进行，应严格按照卫生 部所规定的临床路径进行检查、治疗和用药。医 保监督部门将对本次住院前后的门诊检查、治疗 的用药情况进行跟踪，如发现有分解情况出现， 将会将分解的费用纳入本次住院结算并按规定进 行处理。
.
举例1
收费规定和待遇享受：王先生在我市市区参加职 工医保，因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院 住院做了甲状腺全切术，出院结算时按照该病种 的12000元结算标准，自己只要付12000*20% 即2400元就可以了。个人支付的2400元部分还 可以根据相关规定再计算大病保险、民政救助和 退休人员互助保险，而且这些其他补助也在医院 结账时一并结算。
按病种付费工作培训
无锡市社会保险基金管理中心 二〇一七年十一月
.
目录 CONTENTS
01
为什Fra Baidu bibliotek要实施按病种付费
02
本次按病种付费文件解读
03
前台结算流程模拟
04
本次工作进度安排
.
一、为什么要实施按病种付费
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节， 是调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的重要 杠杆。
.
异地参保人员不含，离休、二乙 、儿童统筹、自费人员不含
异地医院不计
我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的 按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准， 职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人 负担。 个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休 人员互助保险，不计统筹基金累计。 应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定 点医疗机构按规定进行结算。 按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机 构特殊住院费用总额。
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花 多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、 重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
.
《国务院办公厅关于进一 步深化基本医疗保险支付 方式改革的指导意见》 （国办发〔2017〕55号） 2017年起，进一步加强 医保基金预算管理，全面 推行以按病种付费为主的 多元复合式医保支付方式。
按病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类， 科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准 接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构 按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。
.
按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅 与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治 疗该病例所花费的实际成本无关。
.
月度结算
系统根据出院结算时定点医疗机构上传的 ICD10疾病编码和相应手术操作的收费项目编码对 病种进行自动识别，统一纳入按病种付费结算。
根据系统每月自动识别判定的按病种付费案例， 市社保中心按“各病种确定的定额支付标准扣除个 人预付部分后乘以案例数”的标准实行结算。
.
案例调整
参保患者出院结算，仍按 照该病种收费标准的个人 相应承担比例负担。
.
定点医疗机构
应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按 病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范 诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部 门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理 诊疗、合理收费。
定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗 费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10 疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传 按病种结算的医药费用明细数据。
此次按病种付费病种涵盖了股骨颈骨折、 前列腺增生、急性阑尾炎、老年性白内障、 子宫平滑肌瘤、鼻中隔偏曲等常见的51类病 种的89个项目。
具体包括普通外科病种19类32项、骨科病 种7类11项，妇科病种6类24项、眼科病种3 类5项、耳鼻喉科病种5类5项、心内科病种1 类1项，其他外科病种10类11项。