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中医简单问诊表

中医简单问诊表性别：年龄：职业：婚否：身高：体重：腰围：居住地：生活作息：（入睡时间：22点前、23点前、24点前、其他（请注明_______________）起床时间：6点前、7点前、8点前、其他（请注明__________________）饮食习惯：生病时间：主要症状：以下情况，没有的删除，不同的在（）内写明。

精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂）情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧）面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑）舌质：（淡红、偏白、偏红、偏紫、齿痕、）舌苔：（薄白、白、厚白、厚腻、黄腻、微黄、黄白、发黑、无舌苔）寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风）出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗）声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘）目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑）鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛）口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪）病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软）疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛）饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐）胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐）痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气）大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂）小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿）睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷）月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）以前曾患过何病及患病年月（必填）：小时候身体情况：说明：1、这些症状必须本人填写，或者由家人问清楚后代写；2、其它症状可以单选，可以多选，也可以补充说明，没有病变的部位要标上“正常”。

中医问诊单

中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。

○近火、加衣被可以缓解寒冷。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。

○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高但有热感。

○午后或入夜有热感。

○下午发热更为严重。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热交替。

○XXX不退。

○低热持续。

二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。

○平时不出汗。

○睡觉时出汗。

○醒后出汗。

○只有头部出汗。

○XXX出汗。

○半身出汗。

三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。

○全身疼痛。

2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。

2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。

五）二便情况1、大便：○每天一次。

○每天两次。

○每天两次以上。

○两天一次。

○三天一次。

○四到十天一次。

○大便较干。

中医问诊单(模板)

中医问诊单既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下：答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：(二)有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答：（四）结合中医“十问”，填写下面情况。

1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。

答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答：（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的症状）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的症状？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。

答：（2）特殊出汗：A自汗（经常汗出，活动尤甚）;B盗汗（睡则汗出，醒则汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）；E冷汗（所出之汗有冷感）；F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）。

答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。

（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。

答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃脘痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。

（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脘痞满；F腹胀；G身重；H麻木。

答：5.问耳目（1）问耳：A耳鸣声大如雷，按之尤甚；B耳鸣如蝉，声细如蝉，按之可减；C耳聋；D 重听（自觉听力减退，听音不清，声音重复）；E耳胀（自觉耳内胀闷不适）；F耳闭（耳内胀闷，且有堵塞感）。

答：（2）问目：A目痒；B目痛；C目眩（自觉视物旋转动荡）；D目昏（昏暗，模糊不清）；E雀盲（白天正常，晚上视力减退不清）。

中医问诊单

出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。

数一下脉搏次数。

感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。

【八瑞堂中医馆】在线问诊单

【八瑞堂中医馆】在线问诊单[复制]1. 姓名：_____________ 微信号：_____________电话：_____________ 性别：_____________年龄：_____________ 婚否：_____________职业：_____________ 身高体重：___________发病时间：____________ [填空题] *2. 主诉：现在主症及伴随症状：请尽可能详尽描述自己的感觉，不要用病的名称。

如：什么部位痛，痛了多久，疼痛性质如何（针刺样、烧灼样、点击样等），疼痛程度（轻、中、重） [填空题]_________________________________3. 发病诱因、经过和加重/减缓的因素，以及治疗过程等 [填空题]_________________________________4. 问诊-问寒热：有无恶风寒或怕热的感觉（如手脚温/热/凉/冷/手脚心烦热，睡觉是否总喜欢把脚露在被子外） [填空题]_________________________________5. 问诊：问出汗：有汗无汗、出汗的时间、多少、部位（如白天易出汗或夜晚睡觉时出冷/热汗） [填空题]_________________________________6. 问胸胁：胸胁部的异常情况，无有心慌心悸、气短少气 [填空题] *_________________________________7. 问胃脘部(心下)：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________8. 问腹部：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________9. 问耳目：有无耳鸣耳聋、目眩眼花 [填空题] *_________________________________10. 问饮食：口味好恶、饭量多少、有无饥饿感，及口中的异常味觉等 [填空题] * _________________________________11. 问口渴：口渴与否、饮水多少、喜热/冷饮，口苦，口气 [填空题] *_________________________________12. 问大便：大便的便次、性状和排便感的异常 [填空题] *_________________________________13. 问小便：小便的尿次、尿量、尿色和排尿感异常 [填空题] *_________________________________14. 问睡眠：有无失眠或嗜睡，心烦易怒，困倦乏力、老想睡觉 [填空题] *_________________________________15. 其他：咳痰的多少、颜色、浓稀，呕吐、呕逆、嗳气，太息(叹气) [填空题] * _________________________________16. 问妇女：月经的周期、经期及量、色、质异常改变，无有痛经、乳房胀痛 [填空题] *_________________________________17. 舌苔：舌苔(厚腻/薄白/黄)舌体(大小/有无齿痕)舌质(颜色/干湿) [填空题] *_________________________________18. 面部：面部(神态/肤色)，精神状态(饱满/萎靡/易累/易困/心烦懊恼) [填空题] * _________________________________19. 既往病史：是否动过手术，曾经检查结果 [填空题] *_________________________________20. 治疗过程：治疗方法、用药及疗效如何，病程长短。

中医问诊单

中医问诊单注意；务必详细填写，越详细越好，提供舌像，以利于医生诊断！一：你的出生年月日（公历）2、性别3、姓名（或网名）4:身高，体重？二：以前得过的疾病或症状？(比如：高血压\心脏病等) 不良嗜好？饮食起居习惯？是否有家族病史？三：现在最主要的症状及发病的详细状况？四：持续多长时间？五：加重或缓解病情的因素比如：阴天，生气，运动，喝酒等。

六：伴随哪些症状？七：面部气色？八：舌质、舌苔、舌体大小？提供舌的图片（清晰度要高自然光线）皮肤病患提供病变处图片，务必清晰！九：脉象（轻摸就能摸到还是用力摸才能摸到？b、脉搏是跳的快还是慢？一呼一吸之间跳5次为正常。

（一分钟多少次？）c、脉搏跳的是有力还是无力？脉搏粗大还是细小？）十：出汗吗？晚上出？还是白天出？或者不分白日黑夜都出？或者不出汗？或者稍微运动即大汗淋漓？十一：渴饮正常渴不欲饮渴欲热饮渴而少饮渴欲凉饮十二：饥食知饥欲食不知饥食饥不欲食食不知味食后腹胀食后即吐易饥多食十三：全身或者局部怕冷还是怕热？怕风吗？口苦口干吗？时有恶心吗？心烦吗？下面括号内选项符合自己的留下，不符合的删除！十四：小便（颜色、黄，还是白？量多吗？次数频、气味，是否通畅，是否夹杂质，伴随症状）十五：大便（干结如羊粪，还是稀溏，次数、气味，伴随症状）十六：其他异常（精神、情绪、睡眠、头、五官、脖颈、胸部、胃脘、腹部、下阴、四肢、皮肤）十七：女生回答；月经（先期、后期、先后不定期、多、少、暗、红、淡、血块、痛经、崩漏。

伴随症状，末次月经时间）十八：女生回答；带下（有、无、多、少、白、黄、腥、臭。

）十九：经医院检查结果，治疗经过和方法？二十；睡眠如何？多梦易醒？难以入睡？恐惧易惊？。

中医问诊单(空白)

咽喉（咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难）
胸腹
心胸（胸满、心烦、绞痛、早搏、血压、心率、气急）
乳房（乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出）
腹部（胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块、坠胀）
项背
项、肩、背、腰：是否痛、酸、胀、凝、沉重、萎缩、凉、热、麻木、颤
四肢体肤
手足（是否凉、心热、干燥、出汗、麻、颤）
腿膝（凉、痛、筋紧、无力、痛、酸、重、麻木、肿、僵）
目（干涩、昏花、流泪、痛胀、目痒、红肿、眼皮肿、血丝、色黄等）
耳（耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水）
齿（松动、牙根肿痛、出血）
口（口渴、口苦、口干、泛酸、口臭、溃疡、流涎）
鼻（鼻塞、鼻痒、鼻干，有无鼻涕，无色、白色或黄色、绿色，稀或浓，有无气泡、血丝）。是否咳嗽（单咳或连咳、音高或音低、音清或音浊，何时咳多）
舌象脉象
舌（胖瘦，苔色，厚薄，红点多少）
脉（粗略感觉一下快慢、实虚、洪细、浮沉、滑涩）
心跳慢
饮食起居
精神（好坏、声音高低、动作快慢）
饮食（饭量、食欲）
睡眠（多、少、失眠、多睡、多梦、噩梦、易醒）
精神不行睡眠不住吃饭一般不过主要哪里吃辣补舒服易醒
头部
面部（颜色（青、红、白、黑、暗）、痘、肿）
头（头晕、麻木、沉重、转动不便）
怀孕（难易、次数、流产）
中医问诊单
基本情况
网名/性别/年龄
牧野春风/老婆女/ 30 /
身高/体重
1.60 /110
婚否
已婚
主要病症
主要症状
以前查处过心肌缺血回上海后又没有但现象老是出现心慌
有胃病溃疡还有幽门杆菌超标
月事血少日期补稳定
就诊经历
有胃溃疡幽门杆菌超标容易心慌乳房里有肉粒

中医问诊单（可做网络问诊参考！）

中医问诊单（可做网络问诊参考！）从一则案例谈起曾经一位老师说过一个病例，他看过一个老太太，一到夏天，浑身发冷，如入冰窟，必须棉衣棉被加深方可“御寒”，遍访名医，久治无效，后来得知她的老伴多年前，在夏天离开了人世，对她打击非常大，落下了这个病根，这位老师给她开一些简单地调养气血、疏肝理气之药，并让她回去后买纸烧钱，在老伴坟前痛哭流涕，大声倾诉，怪病竟然慢慢得愈。

试问，如果不是问诊，能疗愈此病吗？需知问诊也是一种治疗，当病人诉说症状之时，心中苦楚即得到倾诉，苦楚减轻一分，气机便舒畅一分，气机舒畅一分，血脉便流畅一分，病情不治而渐好。

再说古今已变，尤其是当代人，生活习性复杂，问题千奇百怪，各地区，各行业都有，如果不详细问诊，怎能得知患者详细信息？如果得不到患者详细信息，又怎能妄下诊断、施针用药？问诊单基本信息：姓名、年龄、性别、身高、体重、工作、现居地。

主诉：身上有什么不舒服的地方（就诊的主要原因，以及发病时间）。

发病过程：什么原因引起？什么情况下会加重？什么情况下会减轻？治疗经过：以前经过什么治疗？现在是否还在吃药？其他情况一、比常人怕冷吗？怕热吗？二、平日出汗吗？（一定要详细！比如不出汗的话，是完全无汗？还是运动后会微微出汗？如果出汗，哪里出汗？夜间加重吗？）三、皮肤怎样？（一定要详细！比如是否长痘？皮肤晦暗发黄吗？是否瘙痒蜕皮？是否浮肿？）四、大便正常吗？（一定要详细！一日几次？排便是否顺畅？偏稀还是偏硬？什么颜色？是否有痔疮便血？）五、小便正常吗？（一日几次？什么颜色？）六、口渴口干吗？一日要喝多少水？喝温水还是冷水？七、晨起口苦吗？口中粘腻吗？刷牙干呕吗？八、吃饭怎么样？食欲如何？是否胃胀？或者略微有不通畅的感觉？九、睡眠如何？一般几点睡？（详细填写！如睡眠不好，是入睡难，还是睡眠浅，或者根本就睡不着）十、情绪如何？烦躁易怒吗？或者焦虑抑郁？十一、腹部按压，柔软还是板硬？是否疼痛？如果疼痛，那里痛？怎样痛？（详细描写）十二、胸部、胁肋有无胀满或疼痛的感觉吗？十三、如是女性，月经正常吗？提前还是延后？痛经吗？什么颜色？白带正常吗？还有生育情况？十四、是否有鼻塞、发热、流鼻涕、肢节疼痛、腰背不适、咳嗽、胸闷等不适情况？如果有，请务必填写具体！比如咳嗽是否带痰？痰的颜色是什么样？痰容易咳出吗？十五、血压、血糖、血脂是否正常？如果不正常请给出具体数值。

中医网络问诊单【范本模板】

中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般,一般问清问有关；一问寒热二问汗,三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。

（请在符合您的症状后面打√，可多选;若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）一、基本情况姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米.体重______公斤。

一分钟心跳______次. 血压：低压____高压____（没准数的不写)A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？B、最初是如何引起的？患病多长时间了?C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？D、还有哪些其他不舒服的感觉(这也很重要）？三、详细问诊病情(一）寒热情况1、寒A恶寒:虽近火、加衣被不能缓解寒冷。

B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。

C夏天特别怕冷或怕风.D冬天特别怕冷或怕风。

E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

F冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器）。

2、热：A体温升高。

B体温不高自觉热感。

C午后或入夜自觉热感。

D发热下午3—7点为甚。

E五心烦热。

F夏天特别怕热。

G夏天不怕热。

H寒热往来.H高热不退。

I低热持续。

（二)汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。

2平时不出汗。

3睡时汗出。

4醒后汗出。

5但头汗出。

6手足心汗出.7半身汗出.8汗出以后怕风。

（三）头部情况A有痘。

B头晕。

C头痛。

D耳鸣.E口腔溃疡。

F牙痛。

(四）便况大便：A便稀。

B便干.C肛周便痛。

D多日未便(几日)。

E一日多便。

F便无形。

G多屁。

H大便排解粘腻、不爽、下坠.I大便时肛门灼热。

小便：A小便清淡。

B小便色黄。

C小便不畅。

D喝完水后很快就想小便。

E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。

F无夜起小便。

G夜起小便一次.H夜起小便二次。

I夜起小便二次以上。

J小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况(1)、疼痛的性质:1胀痛.2刺痛。

中医问诊单

中医问诊单感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。

(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。

) 就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的( 1、一般情况(必填) : 姓名(在此处可免) *别: 年龄: 职业: 单位: : 家庭住址(省市) 婚姻情况: 身高: 体重: : : 发病经过和主要症状: (必填，越详细越好) 西医病名: 请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)―― 脉(不知可不填) : 面:红，黄，白，黑，青眼:瞳仁色灰;白睛色青，色黄;有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑肿舌:肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有齿:齿痛，活动，耳:鸣，聋，痒，痛，流水，目:干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口:苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻:不通，流涕，不辨香臭，干，咽:干，痛，痒，吞咽困难胸:满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉裂纹，舌下筋脉曲张点，眼下色青，眼皮乳:胀，痛，增生，肿块，胁:胀，痛，热，凉，腹:胀，满，痛，硬，外阴:肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心:烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃:胀，痛，满，酸，凉，热头:痛，晕，麻，木，昏，沉重手:凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰:酸，重，痛，胀，凉，热，腿:痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝:痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足:痛，胀，麻，木，软，凉，热， 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)―― 饮:多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食:多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠:多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便:干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一日一次小便:多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事:有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经:先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛白带:有，无，多，少，白，黄，腥，臭经，漏泻次，一日数次，数回答身体经常有如下哪些症状―― 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重―― 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项: 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去～血压、心率。

中医问诊单常规定稿版

或者其他症状？
答：
十三：（女）月经和白带是否正常有无痛经月经量多还是少月经提前还是推后来月经到结束一般几天月经色淡红还是暗红有无血块白带多还是少白带颜色如何白带有无异味生育情况？
答：
十四：脉有没有力一分钟多少次有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
六：大便如何有无便秘几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多放屁或大便后主诉症状是否减轻
答：
七：胃口如何？食欲好还是差还是饥不欲食喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水喜欢喝温热水还是冷水或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何是否失眠睡觉会烦躁吗是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜说梦话磨齿
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常有无早泄阳痿是否遗精是否经常手淫？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何是否容易劳累、犯困有无心烦、易怒、喜叹息等健忘？

中医问诊单

姓名：年龄：性别：体重：身高：病情&症状：病情的发生原因及发病过程以及以前治疗经过，用药：再依次回到以下各项：患病时长？---------平时怕冷还是怕热?----可有头晕头痛？头晕性质？头痛部位？---可有眼昏，眼花？---------可有耳鸣，耳聋？-------近日感冒否？体温高否？（量一下）。

鼻子畅通否？有无鼻炎？----可有咽喉痛？痛的性质（比如肿痛，刺痛）----身体自觉发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? ----可有咳嗽或气喘？有没有痰？痰多痰少？颜色？--------可有恶心或呕吐？可有口干口苦否？----爱出汗否?出汗部位?------可有皮肤瘙痒？----------口渴否？渴喜欢喝热水还是冷饮？----可有口腔溃疡？--------------脸色如何？（自我感觉或他人感觉）----手心、脚心热还是冷？爱出汗否？----睡眠情况。

睡觉踏实否？白天困否？-----可有心悸或胸闷？----脾气怎样？是否爱生闷气或者发火？平时是否有烦躁感?----胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？----乳房胀不？有没有硬结？-----可有背心冷感或是出汗？-----胃口如何？饭量大小？可有偏食情况？喜欢吃什么？-----可有胃胀，泛酸，胃痛？------可有少气无力。

？-----肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？----- 腰酸腰痛否？腰膝酸软否？-----。

检查可有结石？----大小腿是否有水肿迹象？-----四肢发冷不？-----腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？-----精神状态如何？精力如何？------大便情况----小便情况----男：是否有早泄、阳萎？可有纵欲过度？---- -女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？可有痛经？----- 白带情况：量多少，颜色，性状，气味--------量一下血压。

-----数一下脉搏次数。

中医网上问诊单

农轩草中医网上问诊单姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：其他不适：生病时间：面唇颜色：身体冷热：出汗情况：食欲情况：饮水情况：大便情况：小便情况：精神睡眠：情绪心情：舌像、色：脉有力无力、快慢：经带情况：局部病变：简要病史：附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------中医问诊单[填写提示]姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：（哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述）其他不适：（比如有没口苦，胸闷，胃胀腹痛，头晕耳鸣，腰酸背疼，腿抽筋等，酌情描述）生病时间：（什么时候开始，患病多久）面唇颜色：（面色正常，红，黄，白，黑，青？唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等）身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风，往来寒热，）出汗情况：（无汗，多汗，少汗，战汗，自汗，盗汗等）食欲情况：（好，一般，差）饮水情况：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮？饮水量多不多？）大便情况：（基本正常？便秘/几日一次？溏泻/一日几次？不成型？干湿不定？颜色？）小便情况：（尿色如茶，红，黄，清，白？尿量多还少？次数多不多？）精神睡眠：（很好，一般，四肢无力，精神疲倦...难入睡，多梦，易醒...等等）情绪心情：（容易激动？易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重？压力…）舌脉简况：（此行患者不一定懂，只需简浅描述，可以数数脉一分钟跳几下，看看舌是红是淡，舌苔是黄是白，厚不厚...）经带情况：（女性需填此，月经周期、时间、颜色，浓稀，量多少，有无块？白带色、质、量又如何，有没异味等）局部病变：（皮肤病、疮疡、外伤者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、质地等）简要病史：（简要说说发病经过，既往病史，经过什么治疗？最近吃过什么药？）附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。

中医问诊单

主题: [doc]中医问诊单，您如果想用中医方法治疗的话，请认真填写。

（转贴）有这个可能会方便一些姓名：性别：年龄：职业：省市：身高：体重：面色：手足（大小）：主要症状：西医病名：起病经过：（按时间顺序叙述）发病前身体变化：局部病变：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？何处发凉：何处发热：何处酸沉：何处疼痛：脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿）舌象：（有苔无苔？颜色，干湿，肥瘦，是否裂纹？）饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）睡眠：（多少，平时易困否？失眠否）二便：（次数，多少，颜色，大便燥湿）头：（疼痛否？痛感？位置，昏沉否？时间）眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）口：（干、渴否？有异味否？溃疡否？肿痛否？）腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）小腹：发凉否？发热否？胀否？痛否？两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？腿：（凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胸中胀痛否？憋闷否？心中发紧否？心悸否？胃胀否？痛否？腹胀否？痛否七情：烦燥？忧郁？悲伤？惊恐？妇科情况：（女性）乳房胀：胀否？痛否？有无硬块？初潮年龄？月经周期，经量，颜色，有无血块带下：顔色，气味，稠度，量孕产史：孕次，正常产次，非正常产次，避孕措施。

中医问诊表(模板)

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

中医问诊单(模板)

中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。

最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。

一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：（二）有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。

1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。

答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。

答:（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。

（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。

答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I 周身痛。

（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。

中医问诊表格模板

答：
十：胸部、两助、胃院部、暖部、小腹部有无异常?如：心慌、惊怿、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等?
答：
答；
六：大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻
答：
七：胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食?
答：
八：是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?
答：
九：障眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼唤?说梦话?磨齿?
中医问诊单
问诊时间：年月日
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
工作：
身高：
体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状(尽量详细):
答：
一、有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重，哪些症状加
重?
答?颈椎、背部、联部有无疼痛、胀满、冷感?
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是合有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃病、牙龈
出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流汩、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流肢等等。
答：
四：精神状态如何?是否容易劳东、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘?
答；
五：小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?

XXX中医医院问诊单范本

小便
清淡色黄不畅淋漓不尽无夜起小便夜起二次以上涩痛或余沥不尽失禁
情志
心烦心中懊恼冲动易怒抑郁喜叹息
体能
易疲劳困倦乏力动则气喘喜坐或躺
胸胁
胀满苦满胸闷气短呃逆嗳气噎嗝
月经
提前推后先后不定量少多淋漓不尽色淡红鲜红污黯紫黑血块经前胸胁胀痛小腹胀痛
精神
健忘眩晕（起则头晕天旋地转头重如裹）
乳腺
肿胀包块结节
浮肿
头面部眼睑下肢足部
咳喘
干咳清痰白痰黄痰哮喘不能平卧
四肢
静脉曲张水肿
孔窍
眼干鼻干清涕喷嚏耳鸣
他证
神态
神采奕奕萎靡不振双目有神无神
皮肤
黄染干燥湿润干枯苔藓紫癜瘀斑
面部
红润苍白侮暗痤疮褐斑
眼睑
苍白淡红红润
口唇
红润淡白紫黑
体型
身体消瘦正常肥胖
舌诊
舌体
正常瘦小胖大或满口有齿痕
舌质
正常淡红青紫绛红尖红边红瘀点
大腹
软稍软正常膨隆饱满抵抗
两乳
左右触痛包块结节
健康评估
身体健康
起居有常饮食有节无妄作劳
亚健康
中药调理饮食调理身体锻炼
建议诊疗
中药治疗针灸推拿艾灸拔罐运动疗法
建议住院
住院治疗
医嘱
备注：此报告仅作为临床参考，不做最后诊断依据，不做法律证明之用。
健康状况问诊单
年月日
姓名
性别
年龄
婚否
电话
住址
主诉
临床诊断
既往史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻下症状

中医问诊单

简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）1.性别：2.年龄：3.体重：4.身高：5.体型：二、主诉：1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素，是否有服用西药？如果有，请将主要的写清楚。

2、请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：三、脉像/舌苔：1、脉像:2、脉数(分钟):3、舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：（1、颜色：如淡红、发红、暗红、灰黑等，舌尖、舌边是否发红等；2、形态：如舌体是否胖大、有无齿痕等）：4、舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白、黄；是否厚、腻等）四、回答以下问题：1、问睡眠：你的睡眠如何？能否一觉到天亮？是否每晚定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。

2、问胃口：你感觉饿吗？有没有食欲？平时吃的冷东西多吗？吃了冷东西会有不舒服的感觉吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？3、问大便，你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？干硬吗？还是下利？很臭还是无味？等等。

4、问小便，你的小便是什么颜色？频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？夜尿几次？5、问口渴，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？6、问寒热，你平时觉得身体很热还是很冷？手脚的温度如何？7、问汗，你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？8、问体力如何，精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？9、问性功能，你性功能好吗？女性是否有阴道干涩的情况？有没有阴道或尿路的感染？男性有没有早泄或无法勃起的情况？等等。

10、问女子月经，现在是否经期？详细说明妳的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？ (对于已经停经的妇女，也请描述以前月经的情况)11、是否有呼吸变浅变短的情形？12、腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧、闷）13、你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？14、你还有没有其它特别的不适症状？如果有请特殊说明。