申请书(请求确认人民调解协议效力)
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申请书
申请人：姓名，性别，民
族，年月日出生，住
址：省市区路小区号楼单
元室。
联系电话：
申请人：姓名，性别，民
族，年月日出生，住
址：省市区镇村组号。
联系电话：
申请人：单位名称，住所
地：省市区路号座层。法定代表人：，职务，联系电话：
请求事项：
请求确认申请人各方于年月日达成的调解协议的效力。
事实和理由：
因机动车交通事故责任纠纷，申请人各方于年月日
经人民调解委员会调解，达成如下调解协议：
一、赔偿因此次交通事故所致各项损失合计人民币（大
写）（￥元），于年月日前支付。
二、就此次交通事故一次性赔偿了结，再无其他任何争议。
现双方根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条规定，请求人民法院确认上述调解协议效力。望裁如所请。
此致
人民法院
申请人（签名或盖章）：
年月日