复旦内科新理论新技术重点肾内科教材

肾内科：

（①血液净化在临床上的应用/②慢性肾功减退机制及临床对策/③急性肾功衰/④肾脏酸化功能及酸碱紊乱）

一．简述血液净化治疗在临床的应用。

把患者血液引出体外并通过某种净化装置除去其中某些物质，净化

二．CRRT。

CRRT即连续性肾脏替代疗法，又名床旁血液滤过（CBP），是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24h的体外血液净化技术。

有以下优越性：①缓慢连续排水，更好地维护血流动力学稳定。②清除多余水分，更好的溶液控制能力。③溶质清除率更高。④不断清除炎症介质。⑤电解质及酸碱平衡紊乱逐渐纠正。⑥维持尿排泄并保存残余肾功能。⑦补液方便，利于营养支持，从而利于预后。然而CRRT也有应用的危险性，包括血管通路问题如局部循环受损，出血，可能的血管内容量减少等。

CRRT的适应症十分广泛，可用于各种原因引起的危重病症。①AFR 伴其他各种严重疾病，伴有心功衰、脑水肿、高代谢等，尤其是伴有MODS时。②在非肾脏疾病中也有广泛应用，如多脏衰、感染中毒性休克、急性肺损伤、急性坏死性胰腺炎、严重电解质紊乱、败血症等。

三．RAS系统的组成和作用。

RAS系统即肾素-血管紧张素系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转换酶（ACE）、血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）、血管紧张素受体（ATR）

RAS系统最主要的作用是通过升压作用维持循环状况稳定，通过AngⅡ对全身血管的收缩作用、影响醛固酮的分泌和缓激肽的扩血管作用影响全身血流动力学。

RAS系统对维持肾脏功能有以下作用①参与管球反馈调节肾血浆流量及肾小球滤过率。②调节直小血管血流影响肾脏浓缩稀释功能而调节水的代谢。③直接刺激肾上腺合成和醛固酮分泌，保钠保水，从而增加细胞外溶液量而升高血压。④控制肾小球对大分子物质的选择性滤过作用。⑤刺激肾系膜细胞和上皮细胞分泌细胞因子和ECM影响肾脏生理病理。

四．急性肾损伤的RIFLE诊断标准：

①有肾损伤危险：肌酐基线X1.5，GFR降＞25%，尿量＜0.5单位或多于6h。

②肾损伤：肌酐基线X2，GFR降＞50%，尿量＜0.5单位或多于12h。

③肾衰竭：肌酐基线X3，GFR降＞75%，尿量＜0.3单位或多于24h。

④肾功能丧失：持续肾衰＞1个月。

⑤终末期肾衰：持续肾衰＞3个月。

五．急性肾损伤治疗思路：

①纠正病因：保持正常血容量、解除尿路梗阻等

②避免肾毒性药物：抗生素、化疗药、造影剂等

③并发症治疗：纠正水电酸失衡、抗感染、呼衰时机械通气

④营养支持⑤利尿剂：仅早期使用，大剂量速尿→减少容量负荷⑥血管活性药物：多巴胺⑦透析

六．急性肾损伤诊断治疗新进展：

1、名称改变：ARF→AKI

2、早期标志物：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、胱抑素C、肾损伤分子1、白介素18。

3、新的诊断标记物：①血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，且是目前AKI分期的依据。②血肌酐并非一个敏感指标，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用影响。③尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素的影响。

4治疗转变：重在预防，早期诊断，明确诊断后停用利尿剂。

七．急、慢性肾衰竭的鉴别：

①概念及病程鉴别：ARF基本特点是短期内（数小时-数周）GFR急骤下降至正常50%以下，Scr升高与GFR下降不成比例。急慢性肾衰竭以3个月为界，慢性肾衰竭病程长，肾单位进行性破坏，残存肾单位不能维持机体内环境衡定时出现内环境紊乱及多种机体和代谢障碍。

②临床表现不同：急性肾衰竭临床上表现为肾功能急剧恶化，代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。慢性肾衰竭典型临床表现为：存在3个月以上的肾脏疾病史、夜尿、骨营养不良、严重贫血、超声示双侧肾脏缩小、高、磷低钙血症伴PTH升高。

③慢性肾功能衰竭超声提示双肾缩小且结构紊乱，并有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症。急性肾衰超声示双肾不缩小。

八．急性肾衰竭的临床表现：

一、少尿期（7-14天）：损害后1-2天出现少尿（尿量＜400ml/d）或无尿（＜100），持续2-3天到3-4周，超过一个月则提示广泛肾皮质坏死。

①水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿，心力衰竭。

②电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷，低钙。

③内分泌代谢异常：PTH和CT升高，1,25（OH）2D3下降，糖耐量下降，血胰岛素、胰高血糖素升高，LH、EPO下降，ADH、FSH、RAS、GH 升高。

④代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡。

尿毒症症状：①消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。

②呼吸系统：肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛。

③循环系统：高钾、水钠潴留等致心律失常、心力衰竭。

④中枢神经系统：意识模糊，躁动、谵语、抽搐、昏迷。

⑤血液系统：出血和轻度贫血。

二、多尿期（1-3周）：尿量逐渐增多3000-5000ml/d，BUN、Scr先升后降，易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱。

三、恢复期：肾功能逐渐恢复至正常。

九．急性肾衰竭的治疗：

一、保守疗法：

1）少尿期：①控制水钠摄入，量出为入：每日补液量=显性失水+不显性失水-内生失水。一般为前一日尿量+500ml。

衡量补液量适中的指标：皮下无脱水或水肿，每日体重不增加，血钠浓度正常，中心静脉压12cmH2O,胸部X片血管影正常，生命体征稳定。

②纠正高钾血症：监测心率心电图，10%葡萄糖酸钙10-20ml于2-5min 缓慢静注，11.2%乳酸钠40-200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100-200ml静注。高糖加胰岛素。透析。

③纠正代谢性酸中毒：补充能量减少分解代谢，5%碳酸氢钠100-250ml 静滴，严重者透析。

2）多尿期：防止脱水和电解质紊乱。逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生。逐渐减少透析次数至停止。

3）恢复期：无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，定期随访，受损肾单位完全恢复结构和功能约需半年至一年。

二、透析疗法：有血液透析，腹膜透析，CRRT等。指征为：少尿或无尿2天，尿毒症明显，Scr较正常下降超过50%、或在原肾功能不全基础上下降超过15%、或Scr＞442umol/L及BUN＞21mol/L，血钾＞

6.5mmol/L,CO2CO≤13mmol/L,有肺水肿、脑水肿等先兆。

三、营养疗法：热卡需要量=基础代谢率×1.25×应变因素（0.8-2.0）。碳水化合物至少100g/d，脂肪占总热卡30%-40%，补充富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质，血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d。静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力。

十．慢性肾衰竭的临床表现：

1、水、电解质及酸碱平衡紊乱：①水钠潴留，②呕吐腹泻导致血容量不足，③高钾血症、低钾血症亦或正常，④（晚期出现）高磷血症、低钙血症，⑤镁离子紊乱。

2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱：血清白蛋白降低，必需氨基酸水平降低；糖耐量减低，低糖血症；高脂血症；维生素代谢紊乱。

3、血管系统：高血压和左心室肥厚，心力衰竭，尿毒症性心肌病，心包积液、尿毒症性心包炎，血管钙化和动脉粥样硬化等。

4、呼吸系统：胸腔积液，尿毒症肺水肿。

5、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，口腔有尿味，厌食，消化道出血。

6、血液系统：出血倾向。

7、神经系统：①神经症状：早期疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期出现周围神经病变（麻木、疼痛、感觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。②精神症状：性格改变，抑郁，幻觉等。③肌肉：兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、肌无力。

8、内分泌系统：1,25（OH）2D3和EPO分泌不足，AngII过多，泌乳素、MSH、FSH、LH、ACTH增高，血PTH升高，轻度甲状腺水平降低，胰岛素受体障碍，性腺功能减退。

9、运动系统：肾性骨营养不良的表现：纤维囊性骨炎，肾性骨软化症，骨质疏松症，肾性骨硬化症，铝中毒性软骨病，再生障碍性骨病，透析相关性淀粉样变骨病（DRA）。

十一．慢性肾衰竭的治疗：

1. 治疗原则

2. 营养治疗：核心：低蛋白饮食

①热量摄入：30~35kcal/(kg·d)

②蛋白质摄入：0.4~0.6g/(kg·d)的患者，可补充必需氨基酸/α-酮酸

③其他营养素：脂肪、胆固醇、磷限制摄入，补充叶酸、水溶性维生素、钙、铁、锌等

3. 降压治疗：

目标：尿蛋白＞1.0g/d，血压＜125/75；尿蛋白＜1.0g/d，血压

＜130/80；CKD5期，血压＜140/90

药物：ACEI、ARB，钙通道阻滞剂CCB，联合用药

4. 控制蛋白尿：尿蛋白控制在0.3g/d以下

5. 肾性贫血治疗：铁剂、叶酸、VB12，若EPO引起则补充EPO

6. 肾性骨病治疗：

(1)高转化性骨病

①控制血磷：限制摄入、新型磷结合剂②合理使用钙剂

③合理使用VD④甲状旁腺次全切除

(2)低转化性骨病

①预防与治疗铝中毒②合理使用钙剂③合理使用VD

④甲状旁腺全切除后要加前臂甲状旁腺种植

7. 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

8. 防治心血管并发症：

①防治左心室肥厚、心力衰竭：控制血压、纠正贫血和代谢性酸中毒、保持水电解质平衡

②防治血管钙化：控制甲旁亢、高磷血症

③心衰、尿毒症性心包炎：血液净化治疗

9. 控制感染。

10.促进尿毒症毒素的肠道排泄：氧化淀粉、甘露醇、大黄制剂

11.肾脏替代治疗：血液净化治疗、肾移植

十一．远端肾小管的作用：

①Na、Cl：始段：Na-Cl转运（逆浓度）【Na随钠泵入血】

后段：Na经Na通道（顺浓度）、Cl经细胞旁途径（顺浓度）【Na 随钠泵入血，主细胞，受醛固酮调控】

②H2O：经水孔蛋白AQP2【经AQP3、AQP4入血，主细胞，受抗利尿激素调控】

③H：质子泵（H-ATP酶、H-K-ATP酶）【闰细胞，受小管液pH调控】

④K：经K通道（顺浓度）泌出【经钠泵由血中补充，主细胞，受醛固酮调控】

经质子泵（H-K-ATP酶）重吸收【闰细胞】

（促进主细胞泌K的因素：碱尿、血液K升高、醛固酮、小管液流速增高）

（减少主细胞泌K的因素：酸尿、血液K降低、小管液流速降低）⑤Ca：经钙泵重吸收

十二．近端肾小管的作用：

①Na、Cl：

前半段：Na-葡萄糖转运、Na-氨基酸转运、Na-H逆向交换【Na随钠泵入血，葡萄糖、氨基酸扩散入血】

后半段：Na-H逆向交换、Cl-HCO3逆向交换（NaCl进入细胞）【Na随钠泵入血，Cl随K-Cl转运入血】

Na细胞旁途径（少量，顺电位）、Cl细胞旁途径（少量，顺浓度）

②H2O：渗透作用经细胞旁途径、跨细胞

③H：Na-H逆向交换泌出、质子泵泌出（少量）

④HCO3：与H结合成H2CO3，碳酸酐酶分解为H2O、CO2，CO2扩散入细胞，再被碳酸酐酶催化为H2CO3，解离为HCO3、H，H再被泌出（相当于H在转圈，每泌出1H，吸收1NaHCO3，先于Cl吸收）【与其他离子联合入血、Cl--HCO3逆向交换入血】

⑤K：未明确，以固定比例重吸收。

⑥Ca：细胞旁途径（顺浓度）【随钙泵、Na-Ca逆向交换（少量）入血】

十三．肾小管酸中毒的发病机制和临床表现：

一、发病机制：

①Ⅰ型肾小管酸中毒：远端小管质子泵衰竭，泌H障碍，可见于遗传性或慢性间质性肾炎。

②Ⅱ型肾小管酸中毒：近端小管Na-H逆向交换障碍、碳酸酐酶活性下降，HCO3不能重吸收，碱尿。

③Ⅲ型肾小管酸中毒：混合性。

④Ⅳ型肾小管酸中毒：全远端，醛固酮不足或远端小管对醛固酮反应差。

二、临床表现：

①Ⅰ型：高氯性代酸、低钾、高尿钙低血钙、高尿磷低血磷。

②Ⅱ型：高氯性代酸、低钾等，但远端肾小管正常，因此临床表现要轻。

③Ⅲ型：临床表现严重。

④Ⅳ型：高氯性代酸、高钾，具原发病表现，如肾功能不全。