毒蛇咬伤急诊救治

纤维蛋白原浓度FIB（g/L）
5.74
5
4
3.43
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病例1-胸片
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病例1-实验室检查
140 120 100 80 60 40 20 0 70 51 36 21 34 122
ALT (U/L)
35 30 25 20 15 10 5 0 2.5 29.6
CK-mb (ng/ml)
30
11.36 2.5 1
600 500 400 300
MYO (ng/ml)
483
500 500
毒蛇伤概述
全世界共有蛇类 2500 种，其中毒蛇约 650 余种。我国蛇
类有160余种，其中毒蛇约有50余种。估计每年被毒蛇咬 伤的人数在30万以上，死亡率约为10％ 我国每年蛇伤患者达10万人次，其中70%为中青年；蛇 伤病死率为5%~10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高 达90%以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%~30%
毒蛇伤患者
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毒蛇的分类
毒蛇大致可分成三大类
1.以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用神 经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止死亡
2.以血液毒为主：五步蛇、蝰蛇、竹叶青等毒液影响血液
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混合毒毒蛇
蝮蛇
果应菲.赵晓东等.毒蛇咬伤后四肢组织坏死原因临床分析《 临床急诊杂志》 2012年03期 首 都 地 区 军 队 急 救 中 心
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失或仅有轻微痒感 全身可出现：头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力 重者出现：吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视， 最后因呼吸肌麻痹呼吸困难或停止、血压下降及休克
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神经毒毒蛇
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毒蛇伤概述
剧毒蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、
Байду номын сангаас
蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等约10种
北京市周围主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以短尾蝮蛇为主，
其他种类如蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇、竹叶青等，是从外地
24 20.5
33.1 27.15 26.7
600 500 400 300 278 182.5
Cr(umol/L)
488
379
214
394
287.3
202
200 100 0
胱抑素C(Cystatin C，Cys C)水平>50ng/ml
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毒蛇咬伤现场急救
一.阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速
进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：
绑扎法 冷敷或冰敷法 伤肢制动
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目录
病例
毒蛇概述 毒蛇分类 毒蛇伤救治 结尾
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病例1-病历摘要
患者杨某，男性，32岁，河北保定人 右踝毒蛇咬伤后疼痛、进行性肿胀约60h，伴有无尿、黑 便1天，于2014.7.21入我院急救部
解放军总医院第304医院急救部
Emergency Department, The First Affiliated Hospital Of Chinese PLA General Hospital
毒蛇咬伤的急诊救治
首都地区军队急救中心
解放军总医院第304医院 急救部 赵晓东
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病例2
患者金某、男性、16岁，因眼镜蛇咬伤20余分钟 2014.8.16来我院急诊就诊，约5分钟患者呼吸停止……
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病例 2
孟加拉眼镜蛇素攀亚种
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30000 25000
NT-proBNP (ng/ml)
26596
20000 15000
10000
200 100 0 7月21日10点 7月21日21点 7月22日 7月23日 7月25日 7月28日 125.9 93.3 99.6
5000
0
60.4 7月21日10点
2150 7月21日21点
4420
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
WBC(G/L)
120
44.8
100 80
29.1 25.1
106 91
PLT (G/L)
71
54 41 20 41
60 40
13 6.81 4.69 7.8
20
0
35 30 25 20 15 10 5 0 9.6 16.6 13.2
BUN(mmol/L)
及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭 3.兼有神经毒和血液毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其 毒液具有神经毒和血液毒的两种特性
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毒蛇的分类—神经毒临床表现
伤口局部：红肿不明显、出血不多，出现麻木、知觉丧
1056
7月22日
7月23日
7月28日
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病例1-实验室检查
血浆凝血酶原时间PT （s） 活化部分凝血酶原时间APTT（s）
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 21日10点 21日21点 22日1点 22日9点 23日18点 31日6点 1 0 21日10:00 21日21:00 22日1:00 22日9:00 23日18:00 31日6:00 3 2 7 6 5.85 5.34 5.85 5.09
、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克 救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病 急、病程较持久，所以危险期也较长
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血液毒毒蛇
五步蛇
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混合毒毒蛇
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混合毒毒蛇
赵晓东等，幼儿蝮蛇咬伤并发心脏、肝脏损害2例《感染、炎症、修复》 2001 年2卷03期 首 都 地 区 军 队 急 救 中 心
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毒蛇咬伤急救
现场急救：应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒
，并防止毒液的吸收与扩散
医院急救：立即彻底封闭、局部处理、注射抗蛇毒血
清、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等
张晓东.张建波北方地区蝮蛇咬伤的救治策略《中国急救医学》, 2015(1) 35.1专家论坛
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毒蛇的分类—混合毒临床表现
兼有神经毒及血液毒的症状： 从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、
血泡、组织坏死及淋巴结炎等
从全身来看，又类似神经毒致伤，
此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主
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查体：体温38.9℃ 脉搏130次/分 呼吸30次/分 血压
130/70mmHg，右内踝细小齿痕，右足、右下肢肿胀明 显，屈侧弥漫张力性水疱破溃、皮肤表皮层脱落、渗出， 皮下明显瘀斑，患肢压痛，活动稍受限，足背动脉搏动弱
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还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，
从而减低毒性甚至失去毒力
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如何判定是有毒蛇无毒蛇？
特殊的牙痕 局部伤情 全身表现
有毒蛇牙痕
无毒蛇牙痕
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血液毒毒蛇
蝰蛇
竹 叶 青
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绿瘦蛇和竹叶青的区别？
绿瘦蛇
翠青蛇
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贩运而来，不是以自然生态蛇种进行分布
赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治《感染、炎症、修复》2001 赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析《临床急诊杂志》2012 专家论坛
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海蛇
银环蛇
金环蛇
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毒蛇的分类—血液毒临床表现
局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止 伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死
严重时全身广泛性出血（鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸
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面对严重毒蛇咬伤患 者该如何治疗？
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混合毒毒蛇
眼镜蛇
眼镜王蛇
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蛇毒主要成分和特性
主要成分毒性蛋白占90%~95%（20余种多肽和酶类)
大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，
易受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏
病例1-病历摘要
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病例1-治疗
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病例1-实验室检查
1.多器官功能障碍综合症(MODS) 急性心肌损伤、心力衰竭 急性肺损伤、双侧胸腔积液 急性肝功能损伤 急性肾损害AKI 凝血功能异常（DIC样综合征） 2.低蛋白血症 3.应激性溃疡伴出血 4.右下肢屈侧、右足背部皮肤坏死
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病例1-胸部CT
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病例1-诊断
毒蛇咬伤