护理持续质量改进

患者身份的识别
• 对能有效沟通的危重患者，实行双向核对 • 病情危重、意识障碍或交流障碍的患者使用“腕带”标
识 • 护士在使用“腕带”作为标识时，必须双人核对后方可
使用，佩戴“腕带”标识时信息应准确无误。
护理质控标准 -----护理安全管理
检查内容
内容
病人安全
护士安全 药品安全 病房安全
病房管理
剧毒药品需反 核对
楚
复核对
患者跌倒
• 保持地面干爽 • 保持行人通道通畅 • 保持足够的照明 • 厕所、浴室装有扶手 • 保持标识清晰、醒目
保护性约束
• 保护性约束分为：身体约束和化学约束 • 使用约束带应记录开始和停止时间 • 每2小时检查使用约束带的局部皮肤及血运情况 • 每8小时解开约束肢体，行肢体功能锻炼和皮肤护理 • 松紧度宜插入两手指
护理质量改进与追踪
刘月芬
刘月芬
质量观的发展
• 符合性质量 • 适用性质量 • 满意性质量 • 卓越性质量
“质量”定义——就是符合要求
• 质量（Quality）:一组固有特性满足要求的程度。
结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制度；最 大努力；最佳方案；最好效果）
体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则） 过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求
统计周期内副主任护师人数=（期初+期末副主任护师人数） /2
统计周期内主任护师人数=（期初+期末主任护师人数）/2
系统自动合计
平台数据采集变量
序号
变量名称
学历
37
中专人数
解释说明
（期初+期末相应人数）/2
38
大专人数
（期初+期末相应人数）/2
39
本科人数
（期初+期末相应人数）/2
40
硕士人数
（期初+期末相应人数）/2
晨0点医院在院患者1000人，3月份该医院新入院患者1400人次，
该医院3月份住院患者总数为2400.
6
本季度在岗执业护士实 统计周期内所有在岗执业护士上班小时数累计求和
际上班小时数
7
本季度白班责任护士数 责任护士为统计期间直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计
算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内
• 病区安全警示标识 • 病区安全通道通畅 • 病区有消防设施 • 监护仪器报警参数的设置 • 输液泵、微注泵仪器性能的完好性
药品安全
• 药橱、冰箱内药品标签是否清晰，分类放置 • 高危药品有无警示标识 • 避光药品是否规范储存 • 精麻药品清点及使用记录
药品安全
• 查看高危药品是否有标识
士，执业护士总人数包含休假护士。
4
本季度住院患者总床日数 统计周期住院患者总床日数为统计周期内每天凌晨0点在
院患者数之和
wenku.baidu.com
平台数据采集变量
序号
变量名称
解释说明
5
本季度住院患者总数
统计周期内住院患者总数=统计期初在院患者数+统计周期内新入院
患者总数。如，统计某医院2015年3月份住院患者总数，3月1日凌
例次数
12
胃肠管（经口鼻）非计 同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算
划拔管发生例次数
13
中心导管非计划拔管发 同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算。
例次数
中心导管包含CVC和PICC
14
气管导管非计划拔管发 气管导管包含气管插管和气管切开。同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上
21
CAUTI发生例次数
CAUTI：导尿管相关尿感染。同一患者在监测期间发生1次及以上相关尿路感
染，计算相应次数。
22
患者使用有创机械通气 凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为
的总日数
有创机械通气，有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气
道（气管插管或气管切开）接呼吸机辅助通气的天数总和。
质量的定义：就是符合要求
• 第一次就把事情做对
• ——只要工作标准允许错误存在，
•
这种自我实现式的预言就会应验
• ——不应持有双重标准
护理管理与质量持续改进
一级指标
二级指标
五、护理管理与质量持续改进
5.1 确立护理管理组织体系 5.2 护理人力资源 5.3 临床护理质量管理与改进 5.4 护理安全管理 5.5 特殊护理单元质量管理与监测
构筑完善知识结构
——运用PDCA实施
• 日常管理 • PDCA循环常用质量改进工具
• 1、检查表(Worksheet) • 2、鱼骨图（因果图Csuse-Effect diagram) • 3、控制图（Control Chart) • 4、排列图（Pareto) • 5、散布图（Scatter) • 6、直方图（Histogram) • 7、分层法（Stratification)
•“十需查对
•后执行
•
---护士治疗
护理安全
需查对 后执行
行为准则
医嘱需“三查 七对”
口头医嘱需复 转抄或重整医 服药、输液、 药物质量、标
述两遍
嘱需经两人核 注射有疑问需 签、有效期需
对
查询
检查
药物的作用、 易过敏的药物 集体摆药需经 使用毒、麻、 输血需经两人
配伍禁忌需清 需做过敏试验 两人核对
岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不
包括医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护
士，执业护士总人数包含休假护士。
3
本季度期末执业护士总人 执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理
数
岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不
包括医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护
约束
23
住院患者身体约束日数 每位患者每天使用1次或1次以上约束计一天
平台数据采集变量
序号
变量名称
解释说明
25
住院患者跌倒发生情况
26
跌倒发生例次数
27
跌倒伤害总例次数
同一患者在监测期间发生1次及以上跌倒，按实际发生频次 计算
跌倒伤害致患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡
28
跌倒伤害严重度1例次数 不需要或只需轻微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、 如以前没有统计各
级别情况暂时不报
31
跌倒死亡例次数
患者跌倒产生的持续性损伤而最终致死
如以前没有统计各 级别情况暂时不报
平台数据采集变量
序号
变量名称
解释说明
职称
32
护士人数
33
护师人数
34
主管护师人数
35
副主任护师人数
36
主任护师人数
各职称总人数
此处护士指初级职称护士，统计周期内护士人数=（期初护 士人数+期末护士人数）/2 统计周期内护师人数=（期初+期末护师人数）/2 统计周期内主管护师人数=（期初+期末主管护师人数）/2
平台数据采集变量
序号
变量名称
解释说明
1
实际开放床位数
实际开放床位数，为医院长期固定开放床位数，如，某医 院注册编制床位数500，实际长期固定开放1000张床位， 其实际开放床位数为1000，临时加床不计入实际开放床位 数
2
本季度期初执业护士总人 执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理
数
2-3年离职人数
60
>3年离职人数
平台数据采集变量
解释说明
离职情况栏目编写的是统计离职期初和期末之间的相应离职人数，例如 第一季度编写的是1月1日到3月31日的离职人数，
此处护士为初级职称护士
敏感指标数据
敏感指标数据
患者约束记录表
非计划性拔管个管道监控记录
某医院ICU约束评估及使用记录表
护理安全行为准则
柏拉图
鱼骨图
鱼骨图
雷达图
一级指标
患者安全
二级指标
3医疗安全
3.1 确立查对制度，识别患者身份 3.2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 步骤
3.3 确立手术安全核查制度，防止手术患者，手术部位 及术式发生错误
3.4 执行收卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.5 特殊药物的管理 3.6 临床“危急值”报告制度 3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生
41
博士人数
（期初+期末相应人数）/2
各学历总人数
系统自动合计
序号
变量名称
离职情况
47
护士离职人数
48
护师离职人数
49
主管护师离职人数
50
副主任护师离职人数
51
主任护师离职人数
52
中专离职人数
53
大专离职人数
54
本科离职人数
55
硕士离职人数
56
博士离职人数
57
<2年离职人数
58
1-2年离职人数
59
药品安全
• 查看避光药品存放是否正确
护士安全
• 知晓病区的紧急按钮 • 配置化疗药物时防护措施 • 如何预防针刺伤
病人安全
• 高危病人是否有警示标识 • 高危病人是否建立评分登记表 • 医嘱、治疗执行单核对签字情况 • 危重、手术、特殊检查治疗病人运送、病情、治疗、
皮肤、引流量掌握情况 • 病人的管道标识和固定情况
不需要缝合的皮肤小撕裂伤等
级别情况暂时不报
29
跌倒伤害严重度2例次数 需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤 如以前没有统计各
害，如扭伤，大面积的撕裂伤，皮肤撕破或小挫伤
级别情况暂时不报
30
跌倒伤害严重度3例次数 需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折，意识丧失，精神或身 如以前没有统计各
体状态改变等
风险管理的核心在于预防
• 预防：是指我们事先了解工作的过程而知道如何去 做强调环节质量，检查过程，找个可能产生错误的 机会
护理质量控制与管理
• 强调抓环节质量 • 基础-环节-结果 • 从概率与长期来看是过程决定结果
医院感染
• 手消毒剂的使用 • 尽早拔管 • 每日评估 • 床头抬高 • 口腔卫生 • 设备与环境的污染
护理质量管理与持续改进
•关注重点：
• • 结构与组织 • 管理体系 • 人力资源管理 • •
护理实践
工作制度
管理工作
质量管理 过程管理
安全管理 继续教育管理
医院感染管理 患者权益维护 特殊科室管理 整体护理
护理质量管理与持续改进
• 1、基础护理合格率 • 2、危重患者护理合格率 • 3、护理技术操作合格率 • 4、急救物品完好率 • 5、消毒及无菌物品合格率 • 6、护理文件书写合格率 • 7、年压疮发生率 • 8、患者护理意外发生率（坠床、跌伤、自杀、走失等） • 9、导管脱落率 • 10、年护理差错事故发生率
8
本季度白班收治患者数 白班接班时患者数加白班收治患者数
9
本季度夜班责任护士数
10
本季度夜班收治患者数 夜班接班时患者数加夜班收治患者数
序号
变量名称
平台数据采集变量
解释说明
留置导管非计划拔管护 理质量数据
11
导尿管非计划拔管发生 同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算
案例
• 患者，男，64岁，多发性骨髓瘤，5月4日入院化疗，5月13日PICC置 管
• 查看PICC导管固定是否妥当，是否有记录导管的外露长度，更换时间 及签名
案例
• 5月26日突发胸闷、气促、伴咳嗽、咳痰，痰粘为褐 色，时有端坐呼吸，喜侧卧位。肺CT示双肺上叶炎 症。NT-proBNT(N末端脑钠肽）549pg/ml、血气示 氧分压43.6mmHg、二氧化碳分压34.1mmHg、血氧 饱和度89%，考虑肺部感染、急性左心衰，予一级 护理，心电监护，持续吸氧、记24小时出入量、控 制滴速。予硝甘、多索茶碱微注泵静推。
平台数据采集变量
序号
变量名称
解释说明
导管相关性感染护理质 量数据
19
FAP发生例次数
FAP：呼吸机相关性肺炎。同一患者在监测期间发生1次及以上呼吸机相关肺 炎，计算相应次数。
20
CRBSI发生例次数
CRBSI：导管相关血液感染。此变量收集的是中心导管相关血流感染。同一
患者在监测期间发生1次及以上导管相关血流感染，计算相应次数。
当班护士应如何处理
• 1、评估患者病情------评估是否需要医护人员陪同，如需要通知人员到 位，电梯到位。如需输液，要评估输液量并控制好滴速，保持输液通 畅
• 2、用物准备------便携式氧气筒、急救箱、简易呼吸气囊、便携式血氧 探头
• 3、安全运送-------记录生命征、观察病情、仪器使用情况，保持输液 及引流管、氧气导管的固定与通畅
追踪法
追踪法与传统现象考核方法的比较
追踪法
部门检查方法
关注病人
关注机构
1.病人是中心-紧紧围绕病人已经或 1.部门是中心--依据日程安排展开
将要涉及的部门进行现场调查
调查
2.访谈的重点关注医疗系统和过程 2.访谈重点是设计部门的相关问题 （医疗管理、感染控制、信息流程、的询问与回答 执行状况、即资质与能力）
生例次数
非计划拔管，按实际发生频次计算
15
导尿管留置总日数
某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期
16
胃肠管（经口鼻）留置 某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期
总日数
17
中心导管置管总日数 某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期
18
气管导管留置总日数 气管导管包含气管插管和气管切开，某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期