恶性肿瘤病人的营养支持-PPT课件

恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择
• 肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则： 当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营 养支持途径； • 肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏 障功能、价廉、使用方便。 • 肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发 症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的 方法。 • 恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制 剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复， 如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经 皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍 是一个好方法。
– 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）
– 氨基酸输入过快
– 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响
– 严重肝病、重度营养不良、严重感染
• 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎
单独输注葡萄糖的缺陷
• 高血糖
– 葡萄糖输入过快 – 胰岛素分泌不足 – 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” – 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
癌症病人营养支持的准则
(2002年美国肠外与肠内营养学会)
• 癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的 是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B) • 营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A) • 对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7～14d实施营养 支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身 以及手术延迟所带来的潜在风险(A) • 营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A) • 营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规 应用(B) • 营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题 或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C) • 终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)
恶性肿瘤病人的营养支持的时机
• 虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、 化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存 在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且 处在不能进食状态时，均是必须使用营养 支持的适应证。 • 日前的问题是许多应该进行营养支持的肿 瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能 及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤 病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支 持治疗
– 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……
• 病人耐受性差 • 护理工作量大 • ……
单独输注氨基酸的缺陷
• 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途
径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 • 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加
重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，
加重肾脏负担
单独输注氨基酸的缺陷
• 高氨血症
代谢特征
• 脂肪动员增加：有学者通过研究发现肿瘤病人血清内可
能含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪 动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。 切除肿瘤后脂肪动员可终止； • 糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿 瘤组织糖代谢主要是代谢，1分子葡萄糖通过有氧代谢可产 生38分子ATP,而无氧糖酵解只产生2个分子ATP,产生的乳 酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，却要消耗6mol ATP，形 成耗能恶性循环。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的 能量相对要多。 • 蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及 肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解产物， 为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量 丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。
瑞能 推荐用法 - 唯一的营养来源
作为唯一营养来源:
推荐剂量为:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),
30kcal/kg/日,平均剂量1500ml/日,1950kcal/日
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管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天
速率 ml/h
量（ml） 时间（h） 间隔（h）
肠内营养支持
• 恶性肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以 下两个方面的考虑：维护肠粘膜屏障的完 整性；肠内营养支持更符合生理。 • 近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢 复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试 在标准肠内营养的基础上，增加一些物质， 其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、ω-3 脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、 二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人 的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力， 即所谓的“免疫营养”概念。
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瑞能 推荐用法-作为补充能源
作为补充营养:
推荐剂量为2-6瓶/天,520kcal-1560kcal 分次口服, 100ml/次,间隔30分钟
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注意事项
开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染 或引起变质. 初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速, 并以少量多次为宜. 可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调) 包装规格 200ml/瓶：20瓶/箱 储存 室温5-25℃保存,不得冰冻 开启后最多可在冰箱内(2-10C)保存24小时
– “荷瘤状态”：由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱， 应提供非蛋白热卡30～35 kcal/(kg· d)，糖脂热卡比约为1∶1， 由氨基酸制剂供氮为0. 2～0. 25 g/(kg· d)，非蛋白热卡(kcal)∶ 氮(g)约为120∶1。只有提供足够的热卡与氮，才能改善负氮 平衡； – 肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按 应激病人的原则施行； – “去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消 除，其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。
① Tisdale MJ,Brennan, et al. Reduction of weight loss and tumour in a cachexia model by high fat diet [J] Br J Cancer, 1987, 56:39-43 ② Caldel, PC. Dietary fatty acids and the immune system [J]. Nutrition Rev, 1998,56(1):S70-S83 ③ Meydani, S. N, et al Nutr. Rev. 56(1), S49 - S58, 1996 Semba, R.D., Nutr. Rev. 56(1), S38 - S48, 1998 McDermott, J.H., J. Am. Pharm. Ass. 40(6), 785-799, 2000
• 低血糖
– 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停 输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
单瓶输注脂肪乳的缺陷
• 脂肪乳剂输注过快的后果
– 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
• 酮症 • 出血倾向 • 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸 衰竭，脂肪栓塞和死亡 • 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损
瑞能®满足肿瘤患者营养需求
高能量，满足肿瘤患者高能量需求
高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量； 脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相对减少输注和护理时间
高脂低糖，符合肿瘤患者代谢特点 高脂肪50en%，为正常机体提供代谢所需能量 低碳水化合物32en%，减少肿瘤组织的能量供应① 高蛋白质，补充机体蛋白,增强免疫
恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择
• 肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射 性肠炎、肠梗阻的病人中使用。 • 当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠 内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养 支持。 • 根据不同的疾病状态，选择合理的途径， 肠外与肠内营养支持均是很好的方法。
能量与基质
• 营养支持时所提供的能量与各基质，分为三种情况：
• 肿瘤病人营养支持的特殊性是指“荷瘤状态”的营养支Βιβλιοθήκη Baidu。
合理：
“全合一” All In One (AIO)
低热卡（非蛋白热卡：20~25kcal/kg· d）
双能源（脂肪乳：葡萄糖 合理选择脂肪乳剂 热氮比 使用谷氨酰胺 5:5 优于 2:8）
单瓶输注的弊病
• 营养素利用率低
• 易出现代谢并发症
肿瘤病人营养风险筛查与营养状况评估
• 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 • 一、疾病状态 • 疾病状态分数若“是”请打钩●骨盆骨折 或者 慢性病患 者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液 透析、糖尿病、肿瘤 1●腹部重大手术、中风、重症肺炎、 血液系统肿瘤 2●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患 （APACHE>10分）3合计 • 二、营养状态 • ●正常营养状态0 ●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期 进食量（与需要量相比）减少25%~50%1●2个月内体重 减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要 量相比）减少50%~75%2●1个月内体重减轻>5%（或3 个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/L 且有胸水、腹水、水肿）或最近1个星期进食量（与需要 量相比）减少75%~100% 3合计 • 三、年龄 • 年龄≥70岁加算1分1
恶性肿瘤病人的营养支持的目的
• 营养支持的主要目的不是治愈癌症， 而是治疗营养不良，通过改善营养状 态来改善器官功能、免疫状态，减少 抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发 挥改善病人预后的作用；
恶性肿瘤病人的营养支持的时机
• 目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常 较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所 有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时， 才考虑使用营养支持，而此时营养支持的 效果往往也很难令人满意，相反得出营养 支持无效的结论。 • 因此营养支持也应早期使用，才能发挥其 最大的效果。
® 瑞能
-营养机体 抗击肿瘤
唯一经SFDA批准的肿瘤专用型肠内营养制剂
肿瘤病人营养支持目的及原则
目的
营养机体，饥饿肿瘤，增强治疗效果，延长生命
原则
总热量为25-30Kcal/Kg.d.糖脂比为1-2:1为宜. 可选用高脂低碳水化合物配方或肿瘤专用型配方 优先选择肠内营养支持
临床营养操作指南,2004
ASPEN（美国肠内肠外营养学会）应用指南 5、在姑息支持治疗终末期的病人，通常很少 使用营养支持，即使应用也只有少数病人 获益，但需要与家属进行充分沟通与配合。 6、肿瘤病人营养支持原则与一般病人和危重 病人相同，即胃肠道有功能首选EN,胃肠道 功能不全或功能障碍时才使用PN。 7、有证据显示，使用n-3脂肪酸、核苷酸等 免疫增强型EN时可减少术后并发症。 8、营养支持已成为肿瘤综合治疗治疗中一个 重要组成部分。
高蛋白18en%，为正常机体补充丢失蛋白 预防和纠正低蛋白血症、增强免疫功能
瑞能® 调节机体免疫
富含ω-3脂肪酸，调节免疫 富含ω-3 脂肪酸，0.3g/100ml， ω-6：ω-3 =2.5：1 抑制肿瘤细胞增长、下调炎性反应、增强免疫①② 富含抗氧化性维生素 A、C、E 补充肿瘤患者消耗的大量抗氧化物质 调节机体免疫，防止癌症患者由于放化疗形成的自由基形 成，促进机体愈合③
• 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制
脂肪超载综合征
• 发热
• 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障
碍、溶血等
• 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增
高
营养支持对肿瘤生长的影响
• 对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量， 增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺 激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。 • 近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而 抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的 效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的 分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的 作用。
恶性肿瘤病人的营养支持
海医附院营养科
ASPEN（美国肠内肠外营养学会）应用指南
1、无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。 2、营养良好的手术、放化疗病人无需常规预 防性地使用肠内外营养支持，因为它们都 未显示出比口服进食获得更好的有效性。 3、对于中重度营养不良的手术病人，术前进 行7-14天的营养支持是有益的，但要评估 与延迟手术之间的利弊。 4、对有营养不良、长期不能进食或吸收不良 的病人，进行抗癌治疗时应适时的给予营 养支持。