XXXX医保医师培训课件1
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医保基本培训ppt课件1
4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射 液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮 外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医 保都不予以报销 。 5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用 于……”,“国外有报道可用于……”、“试用于……”、“近 年来有关文献报道……”等描述的适应症，不纳入医疗保险基 金支付范围。 6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等” 、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视 为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的， 医疗保险基金不予支付。
（2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片
【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心 病和脑中风的防治。
例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊
【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎， 包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关 节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀 等症状，改善关节活动功能。
二：基本医疗保险基金支付比例
报销比例 人员类别 70岁以下 70岁以上 起付线
社区报销比例 一级医院以上
90%
85% 90%
封顶金 额
退休 人员
1300元 90% 2万
在职人员
1800元 650元
90%
70%
城镇居民
50%
2000元
1： 住院的统筹封顶线为10万元，
2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90%
四、一次性医用耗材的报销管理办法
1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定 目录的基础。 2：目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下 3 点原则： （1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； （2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基 金不予以支付； （3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材 的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内， 耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材， 使用后不报销。
XX医保医师培训课件1
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XX医保医师培训课件1
济南地区住院联网医院报销比例
起付标准： 一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后
为300元。 统筹基金支付比例：
城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%； 退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。
城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57% 大额医疗救助金支付比例：
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XX医保医师培训课件1
淄博市医疗保险发展历程简介
n 2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
n 2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
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XX医保医师培训课件1
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
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XX医保医师培训课件1
基本医疗保险的特征
n 强制性、普遍性、互济性
n 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
n 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
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XX医保医师培训课件1
医院医保培训ppt课件
详细解读国家及地方医保政策 ，包括医保报销范围、报销比
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
仇法新医保医师培训课件
演讲人
目录
01. 仇法新医保医师培训课件简介 02. 仇法新医保医师培训课件内容 03. 仇法新医保医师培训课件特色
课件简介
02 仇法新医保医师培训
课件的主要内容
03 仇法新医保医师培训
课件的适用人群
04 仇法新医保医师培训
课件的授课方式
05 仇法新医保医师培训
5. 医保政策变化：介绍医保政策的 最新变化和发展趋势
医保报销流程
患者就医：患者 在医保定点医院 就医，产生医疗 费用
医保结算：患者 在医保定点医院 进行医保结算， 支付个人承担部 分
医保报销：患者 将医保报销材料 提交至医保经办 机构，申请医保 报销
医保审核：医保 经办机构对医保 报销材料进行审 核，确定报销金 额
D
案例教学：通过案例教学， 提高医师临床实践能力
医保支付：医保 经办机构将报销 金额支付至患者 账户，完成医保 报销流程
医保报销案例分析
案例背景：患者就医， 医保报销
报销流程：患者提交材料， 医保审核，报销
报销比例：根据医保政策， 不同项目报销比例不同
案例分析：通过案例分析， 了解医保报销政策和流程， 提高医保报销效率。
实用性强
01
案例丰富：课 件中包含大量 实际案例，便 于学员理解
02
04
医保医师是指在医保 系统中工作的医生
医保医师需要具备一 定的医学知识和技能
医保政策解读
1. 医保政策概述：介绍医保政策的 基本概念和目的
2. 医保报销范围：介绍医保报销的 疾病种类、药品、诊疗项目等
3. 医保报销比例：介绍医保报销的 比例和计算方法
4. 医保报销流程：介绍医保报销的 流程和注意事项
目录
01. 仇法新医保医师培训课件简介 02. 仇法新医保医师培训课件内容 03. 仇法新医保医师培训课件特色
课件简介
02 仇法新医保医师培训
课件的主要内容
03 仇法新医保医师培训
课件的适用人群
04 仇法新医保医师培训
课件的授课方式
05 仇法新医保医师培训
5. 医保政策变化：介绍医保政策的 最新变化和发展趋势
医保报销流程
患者就医：患者 在医保定点医院 就医，产生医疗 费用
医保结算：患者 在医保定点医院 进行医保结算， 支付个人承担部 分
医保报销：患者 将医保报销材料 提交至医保经办 机构，申请医保 报销
医保审核：医保 经办机构对医保 报销材料进行审 核，确定报销金 额
D
案例教学：通过案例教学， 提高医师临床实践能力
医保支付：医保 经办机构将报销 金额支付至患者 账户，完成医保 报销流程
医保报销案例分析
案例背景：患者就医， 医保报销
报销流程：患者提交材料， 医保审核，报销
报销比例：根据医保政策， 不同项目报销比例不同
案例分析：通过案例分析， 了解医保报销政策和流程， 提高医保报销效率。
实用性强
01
案例丰富：课 件中包含大量 实际案例，便 于学员理解
02
04
医保医师是指在医保 系统中工作的医生
医保医师需要具备一 定的医学知识和技能
医保政策解读
1. 医保政策概述：介绍医保政策的 基本概念和目的
2. 医保报销范围：介绍医保报销的 疾病种类、药品、诊疗项目等
3. 医保报销比例：介绍医保报销的 比例和计算方法
4. 医保报销流程：介绍医保报销的 流程和注意事项
XXXX医保医师培训课件1
XXXX医保医师培训课件11. 简介本课程旨在为医保医师提供相关的培训知识和技能，帮助他们更好地理解医保政策和规定，提高其在医保工作中的专业能力。
通过该课程的学习，医保医师将具备独立处理医保事务的能力，为患者提供更好的医疗保障。
2. 医保概述2.1 医保的定义医疗保险（Medical Insurance）是一种社会保险制度，旨在提供经济保障，承担一部分个人医疗费用，并确保人们获得基本的医疗服务。
2.2 医保的分类医保可以根据参保对象、保险类型和支付方式等不同的维度进行分类。
常见的医保分类包括国民医疗保险、职工医疗保险、城乡居民医保等。
2.3 医保的基本原则医保的实施基于一定的原则，包括公平、可持续、共济等原则。
了解这些原则对于医保工作的开展具有重要的指导意义。
3. 医保政策与规定3.1 医保政策的制定与调整医保政策是由国家相关部门制定的，其内容包括参保范围、待遇标准、支付方式等。
了解医保政策的制定与调整过程，对于正确理解和遵守医保规定具有重要意义。
3.2 医保规定的重要内容医保规定是医保政策的具体实施文件，对医保工作人员具体的操作提出了明确要求。
学习掌握医保规定的重要内容，是医保医师必备的基础知识。
3.3 典型案例解析通过典型案例的解析，加深对医保政策与规定的理解。
案例分析可以帮助医保医师熟悉处理医保问题的思路和方法。
4. 医保报销流程与操作4.1 医保报销的流程步骤医保报销的流程包括患者就诊、医院结算、数据传输和报销结算等环节。
了解医保报销流程的步骤，对医保医师准确操作具有重要意义。
4.2 医保报销的操作技巧医保报销的操作涉及到电子系统的使用、数据录入和审核等多个方面。
掌握医保报销的操作技巧，能够提高工作效率并减少错误发生。
5. 医保知识与宣传5.1 医保知识的普及医保知识的普及是重要的宣传工作，可以帮助患者更好地理解医保政策，并正确使用医保服务。
5.2 医保宣传的方式和方法医保宣传可以通过举办讲座、发放宣传资料、开展宣传活动等多种方式进行。
医院医保医师培训ppt课件
制
临床疾病阶段：解除病痛、给予安慰、临终关怀 疾病恢复阶段：帮助人们解除因疾病所带来的虚弱感，帮
助康复。
**其中具有普遍性的问题应对相应 定点医疗机构费用发生年度所 有同类违规费用进行追回。
文件要求②
《关于加强北京市基本医疗保险总额控制日常 动态管理工作有关问题的通知（试行）》
（一）每月预警 医保系统每月10日前自动向各区县医保经办和
单次开药超量
单次开药超出北京市医疗保险相关规定。
急性病不得超过三日量； 慢性病不超过七日量； 行动不便的可开两周量； 患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化
、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥 大的，可放宽到不超过一个月的量; 门诊中药汤剂同样执行上述开药量的规定。
累计开药超量
北京昌平区天通仁和医院 医保医师培训
2014.09.01
2010
2014.08医保管理工作自查情况
1．实名制就医情况。 2. 医师资质、工作站管理 3．处方管理：急三慢七、性多不便两周、十种病
最多一个月 4、收费情况
2006
检查结果： 1、总体良好，存在问题 2、药品开药超量 3、中医治疗记录缺少医师签字、针刀手术记录 单不统一
属于不合理检查，医保不予支付，拒付“ 糖化血红蛋白(快速法)”费用。
举例：
某医院门诊医师为诊断颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节痛 患者行“中药泡洗”治疗，并将“中药泡洗”费用向医保 申报。
使用仪器注册证适用范围为“足跟痛”，属不合理治疗， 医保不予支付，拒付“中药泡洗”费用。
大卫医院电热针灸等仪器不能提供“三证”。 亚太中医骨科医院电热针灸超产品适用范围使用，屡教不
第3次累计扣分达12分的，永久取消乙方在昌平区定点 医疗机构的医保服务资格，同时，甲方将对乙方所属定 点医疗机构中断执行协议两个月。
临床疾病阶段：解除病痛、给予安慰、临终关怀 疾病恢复阶段：帮助人们解除因疾病所带来的虚弱感，帮
助康复。
**其中具有普遍性的问题应对相应 定点医疗机构费用发生年度所 有同类违规费用进行追回。
文件要求②
《关于加强北京市基本医疗保险总额控制日常 动态管理工作有关问题的通知（试行）》
（一）每月预警 医保系统每月10日前自动向各区县医保经办和
单次开药超量
单次开药超出北京市医疗保险相关规定。
急性病不得超过三日量； 慢性病不超过七日量； 行动不便的可开两周量； 患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化
、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥 大的，可放宽到不超过一个月的量; 门诊中药汤剂同样执行上述开药量的规定。
累计开药超量
北京昌平区天通仁和医院 医保医师培训
2014.09.01
2010
2014.08医保管理工作自查情况
1．实名制就医情况。 2. 医师资质、工作站管理 3．处方管理：急三慢七、性多不便两周、十种病
最多一个月 4、收费情况
2006
检查结果： 1、总体良好，存在问题 2、药品开药超量 3、中医治疗记录缺少医师签字、针刀手术记录 单不统一
属于不合理检查，医保不予支付，拒付“ 糖化血红蛋白(快速法)”费用。
举例：
某医院门诊医师为诊断颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节痛 患者行“中药泡洗”治疗，并将“中药泡洗”费用向医保 申报。
使用仪器注册证适用范围为“足跟痛”，属不合理治疗， 医保不予支付，拒付“中药泡洗”费用。
大卫医院电热针灸等仪器不能提供“三证”。 亚太中医骨科医院电热针灸超产品适用范围使用，屡教不
第3次累计扣分达12分的，永久取消乙方在昌平区定点 医疗机构的医保服务资格，同时，甲方将对乙方所属定 点医疗机构中断执行协议两个月。
医院医保培训ppt课件
医院医保培训PPT课件
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
医保公医知识培训-医疗保险培训(PPT 76页)
医疗保险统筹基金
主要支付医保范围内除个人自付外的医疗费用， 支付下有“门槛”，上有“封顶”。
“门槛”，即起付标准，超过“门槛”以上的费 用由统筹基金支付一定比例。
“封顶”，统筹基金在一个年度内支付一个患者 的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最 高支付限额。
（五）医疗待遇范围
普通门 指定慢 门特 (急)诊 性病 项目
(一)医保体系构成
包括城镇职工、城镇居民、新型农村合 作医疗三大保障体系，各体系又分有基本医 疗保险、生育保险、工伤保险等保障类型， 分别对相应的保障病种、用药范围和诊疗项 目、特殊检查检查治疗项目的给付范围、给 付标准有明确规定。
社会医疗保障体系
重大疾病医疗补助
补
城镇职工基本医疗保险
工生
充
伤育
（指全院或各科全年收治住院医保患者的费用平 均，而非针对某位医保患者个人）
肿瘤专科： 平均住院费用定额18000元/住院人次。
（指明确为恶性肿瘤诊断，住院行规范化、放疗 或手术（含微创手术）治疗发生费用的结算 ）
（4）结算标准
心血管专科： 平均住院费用定额20000元/住院人次。
（指入住心血管专科，因严重心血管疾病发生费 用的结算）
（3）住院个人应负担费用：
自费费用； 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保
服务设施三个目录范围内，规定由参保人先 自付部分比例的费用)； 起付标准及以下费用； 共付段自付费用； 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的 费用。
（4）结算标准
普通住院： 平均住院费用定额9800元/住院人次。
因病情需要做医保范围外的项目，需事先告知 并征得患者同意。
2、指定门诊慢性病
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医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个 社会保障体系的一个细小分支；
商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个 商业保险的一个细小分支。
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
90%
90%
90%
90%
90%
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
医院等级 报销比例 住院费用
一级医院
起付线 （元）
100（200）
75% 0---20万元 （社区、卫生院85%）
二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票 的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保 险待遇。
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提 高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
医疗保险的基本类型
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
淄博市医疗保险事业处发展历程简介
淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
在职
退休
300
82% （84%）
91% （93%）
在职 退休
500
78%
89%
在职 退休
700
74%
87%
1—5万元 (含5万元）
90%
95%
85%
92.5%
80%
90%
（92%）
（97%）
5—9万元 （含9万元）
90%
95%
90%
95%
90%
95%
（92%）
（97%）
9—42万元
90%
（ 含42万元）
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
我市医疗保险体系构成
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
农民工基 本医疗保
险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
三级医院
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
2015年医保医师医保政策培训 主要内容
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
第一部分 医疗保险概述
医疗保险概述
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
基本医疗保险的涵义
●基本医疗保险是国家、单位
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个 社会保障体系的一个细小分支；
商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个 商业保险的一个细小分支。
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
90%
90%
90%
90%
90%
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
医院等级 报销比例 住院费用
一级医院
起付线 （元）
100（200）
75% 0---20万元 （社区、卫生院85%）
二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票 的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保 险待遇。
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提 高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
医疗保险的基本类型
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
淄博市医疗保险事业处发展历程简介
淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
在职
退休
300
82% （84%）
91% （93%）
在职 退休
500
78%
89%
在职 退休
700
74%
87%
1—5万元 (含5万元）
90%
95%
85%
92.5%
80%
90%
（92%）
（97%）
5—9万元 （含9万元）
90%
95%
90%
95%
90%
95%
（92%）
（97%）
9—42万元
90%
（ 含42万元）
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
我市医疗保险体系构成
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
农民工基 本医疗保
险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
三级医院
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
2015年医保医师医保政策培训 主要内容
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
第一部分 医疗保险概述
医疗保险概述
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
基本医疗保险的涵义
●基本医疗保险是国家、单位