XXXX医保医师培训课件1

和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
医疗保险的基本类型
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提 高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
90%
90%
90%
90%
90%
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
医院等级 报销比例 住院费用
一级医院
起付线 （元）
100（200）
75% 0---20万元 （社区、卫生院85%）
二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
淄博市医疗保险事业处发展历程简介
淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票 的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保 险待遇。
险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
我市医疗保险体系构成
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
农民工基 本医疗保
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个 社会保障体系的一个细小分支；
商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个 商业保险的一个细小分支。
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
2015年医保医师医保政策培训 主要内容
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
第一部分 医疗保险概述
医疗保险概述
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
基本医疗保险的涵义
●基本医疗保险是国家、单位
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
三级医院
在职
退休
300
82% （84%）
91% （93%）
在职 退休
500
78%
89%
在职 退休
700
74%
87%
1—5万元 (含5万元）
90%
95%
85%
92.5%
80%
90%
（92%）
（97%）
5—9万元 （含9万元）
90%
95%
90%
95%
90%
95%
（92%）
（9wenku.baidu.com%）
9—42万元
90%
（ 含42万元）