病历复印申请单
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□检验报告□门诊记录
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片， 张。 共复印 张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片， 张。 共复印 张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日