病例分析：伴有高钾血症的急性胰腺炎患者的药学监护
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
病例分析：一例急性胰腺炎病例分析
病因
其他 特发性
胆道疾病
酗酒与暴饮暴食
其他
胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病
发病机制-胰腺自身消化理论
❖ 各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺 自身消化连锁反应
❖ 胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入 胰腺组织,加重胰腺炎症
发病机制-胰腺自身消化理论
❖ 患者血淀粉酶、脂肪酶较前升高，考虑为进流食 刺激胰腺分泌所致，嘱其控制饮食量。
入院20-24天
❖ 患者无明显诱因出现双面颊部红色斑丘疹，无明显瘙痒。 复查：淀粉酶测定101U/L；脂肪酶781.0U/L。
❖ 患者面颊部红色斑丘疹考虑过敏所致，目前尚不明确过敏 原，且淀粉酶已正常，停用相关治疗药物，给予苯海拉明 注射液 20mg 肌肉注射对症治疗
胰酶激活 胰腺及周围组织炎症 产生的炎症介质，通过血循环 和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害
临床表现
❖腹痛 ❖恶心 呕吐及腹胀 ❖发热 ❖低血压 休克 ❖水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱
并发症
❖局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿
❖全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和 心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、 败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺 炎
病例分析
❖ 患者：女性，54岁。 ❖ 主诉：上腹痛1天。 ❖ 现病史：患者缘于入院1天前无明显诱因出现上腹痛，为
持续钝痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热。 就诊于沈阳市第一人民医院，查血淀粉酶1728 U/L。血常 规：WBC11.68×109/L，GR91.1%。 超声提示：胰腺炎 改变，胆囊壁明显增厚，胆囊结石。 ❖ 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。 ❖ 过敏史：无药物、食物过敏史。 ❖ 家族史：否认家族疾病史。
高血脂性急性胰腺炎合并糖尿病患者降脂治疗的药学监护1例
甘肃医药2020年39卷第9期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.9急性胰腺炎（acute pancreatitis ，AP ）是由多种病因引起的胰酶激活，继发胰腺局部炎症反应的疾病，死亡率高，是消化系统比较常见的疾病之一［1-2］。
近年来，随着人们生活水平的不断提高，高血脂性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis ，HLAP ）明显增多，有研究表明其血脂水平的高低与HLAP 病情轻重呈正相关。
因此，该类患者降脂治疗方案的选择对其预后尤为重要［3-4］。
通过本案例的治疗过程，探讨此类疾病的药学监护要点。
1病历资料患者男性，中年，主因“腹痛、腹胀2天”入院，2天前患者无明显诱因突发剑突下及左上腹疼痛，呈间断性胀痛，伴后腰背部放射痛，无恶心、呕吐，小便正常，大便未解。
自服奥美拉唑胶囊（具体不详），腹痛稍缓解，后感疼痛加重，遂就诊于当地医院，诊断为“胃痉挛”，给予肌注山莨菪碱注射液，口服颠茄片（具体不详）治疗1天后症状无缓解，又就诊于银川市第三人民医院门诊，行腹部X 线检查示：不全性肠梗阻。
为求进一步诊治就诊于我院，普外以“不全性肠梗阻”收住。
患者既往有前列腺病史2年。
入院查体：痛苦面容，左上腹及剑突下压痛，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音正常。
T ：37.1℃、P ：95次/分、R ：22次/分、BP ：135/97mmHg 。
生化示：抽出乳糜样血，甘油三酯5.93mmol/L ，总胆固醇8.40mmol/L ，葡萄糖13mmol/L ，尿淀粉酶3074U/L 。
上腹部增强CT 提示：急性胰腺炎、胰周积液、腹膜炎。
入院诊断：1.急性不完全肠梗阻；2.急性胰腺炎；3.Ⅰ型糖尿病。
2诊疗经过患者入院后予以禁食水、胃肠减压，经验性给予注射用头孢他啶联合奥硝唑氯化钠注射液抗感染、非诺贝特缓释胶囊口服0.25g 每日1次联合注射用那屈肝素钙皮下注射3075AXaIU 每日1次降脂、注射用艾司奥美拉唑钠抑酸、醋酸奥曲肽注射液抑酶等对症支持治疗。
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【摘要】药师参与1例急性重症胰腺炎的药学监护,发现以及解决的问题包括给予调整埃索美拉唑用药频次(qd给药)、生理盐水作为溶媒、CRRT-连续性肾脏替代治不必调整剂量、延长美罗培南输注时间(T=3 h)以及避开CTTR对药物的清除,旨在提高药物的治疗效果和减轻患者的经济负担等药学建议.另外,强调关注替加环素相关性胰腺炎风险的发生,生长抑素奥曲肽对血糖的影响以及患者肠内营养胃潴留的情况,减少药物不良反应(ADR)的发生率.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)005【总页数】3页(P560-562)【关键词】重症急性胰腺炎;临床药师;药学监护【作者】梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【作者单位】510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R657.5;R969急性重症胰腺炎（SAP）是一种病死率高，并发症多的严重疾病，在治疗过程中尤其是用药环节如用药的时机及准确性是关系到患者预后的重要因素。
药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护（包括疗效监护、药物不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护等），其目的是让患者达到明确的治疗目标，进一步提高患者的生活质量［1，2］。
笔者作为临床药师参与了1例重症急性胰腺炎患者治疗过程，现对该病例的用药作如下分析。
患者，男性，29岁，“左上腹痛10小时余，体温39度，有腹胀、腹痛，伴尿少”收入我院SICU。
查体：心电监护提示BP 118／76 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），HR 105次／分，R 28次／分，SPO2100%。
急查血气分析，结果回报：PH 7.445，PCO235.1 mmHg，PO295.3 mmHg。
1例急性胰腺炎患者的药学监护
患者，男，３２岁，６０ ｋｇ，主诉：突发上腹痛１ ｈ。２０１１ 年 ２ 月２６日入院，３月９日出院。（１）现病史：患 者 于 １ ｈ前 无 明 显诱因出现上腹胀痛不适，持续较剧，伴 恶 心 呕 吐 １ 次，呕 吐 物为胃内容物，不含咖啡色液体，无 其 他 部 位 放 射 痛，无 畏 寒 发热，无反酸、腹泻等，未特殊处理，急 来 院 就 诊，门 诊 查 血 常 规示 ＷＢＣ１２．２７×１０９ Ｌ－１，Ｎ４９．０％、Ｌ４３．４％，以 “腹 痛 待 查：急性胆囊 炎？”收 入 普 外 科。（２）既 往 史：健 康 状 况 良 好， 无既往病史和手术史；无食物、药物 和 其 他 过 敏 史。（３）治 疗 计划：（１）禁食水、鼻胃管减压；（２）头 孢 他 啶 联 合 奥 硝 唑 抗 感 染；（３）泮托拉唑、生 长 抑 素、加 贝 酯 抑 酶；（４）丁 溴 东 莨 菪 碱 解 痉 ；（５）补 液 对 症 治 疗 ，每 天 补 充 液 体 ２ ９００ ｍＬ；（６）第 ５ 天 开 始 采 用 ２０％ 脂 肪 乳 及８．５％ 复 方 氨 基 酸 肠 外 营 养 。 出 院 诊 断 为 ：急 性 胰 腺 炎 。 ２ 治 疗 过 程 中 的 药 学 监 护
重症急性胰腺炎患者的药学监护
2 临床药师参与治疗方案制订调整及开展药学监护 2． 1 抗感染药物的调整 患者入院后即使用头孢唑啉联合 奥硝唑预防继发感染，急性胰腺炎是胰腺自身消化性疾病， 属无菌性炎症［1，2］。但临床研究提示，40% ～ 70% 的重症胰 腺炎继发胰腺感染，在死亡的病例中 80% 的死因与胰腺感染 有关。重症胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中合 并呼吸道、泌尿道及导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响 预后。该患者入院时诊断为重症胰腺炎，全身状况较差，可 以预防性使用抗菌药物治疗。入院后临床医师初始治疗给 予头孢唑啉 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt， bid，临床药师审 核 后 直 接 提 出 胰 腺 感 染 肠 道 细 菌 移 位 是 主 要原因，主要为革兰阴性杆菌，而头孢唑林抗菌谱以革兰阳 性菌，对革兰阴性菌作用较差，且穿透胰腺组织能力较差，无 法在胰腺组织达有效血药浓度，药师建议换用头孢哌酮舒巴 坦 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt，bid，并结合 CT 扫描结果进行有效引流，医师即时采纳，用药 10 d 后患者 病情稳定，停用抗感染药物。患者治疗期间未发生胰腺及其 他并发感染。 2． 2 抑制胰酶分泌制剂的监护点 患者入院后即使用 0． 5% GS 奥曲肽0． 6 mg 静脉持续泵入抑制胰酶分泌，生长 抑素及其类似物 （ 奥曲肽） 可以通过直接抑制胰腺外分泌 而发挥作用，是治疗 SAP 的主要药物。药师与医师就奥曲肽 的使用注意事项进行沟通：首先奥曲肽能影响葡萄糖体内平 衡，故最好使用0． 9% 氯化钠注射液配制；其次该患者有糖 尿病史，应严密监测患者血糖值，该药可改变接受胰岛素治 疗的糖尿病患者 对 胰 岛 素 的 需 求 量，应 及 时 根 据 血 糖 调 整 胰岛素用量；再次奥曲肽治疗 SAP 其静脉持续泵入给药较 皮下注射无明显优势，而皮下注射每天用药量要少于静脉泵 入，可节省医疗成本，具有更高的性价比，且用药更方便。医 师采纳药师意见，改为奥曲肽0． 1 mg 皮下注射，q 6 h，监测 血糖，并及时根据血糖调整胰岛素用量，告知护士避免同一 部位短期多次注射，以减少用药后的局部不适。治疗第 12 天，患者腹胀腹痛减轻，血淀粉酶已接近至正常，临床药师考 虑奥曲肽对胰高 血 糖 素 及 胰 岛 素 的 抑 制 作 用 ，可 造 成 血 糖 调节紊乱，且已使用奥曲肽 12 d，目前患者症状体征已基本 消失且血淀粉酶接近正常，故建议医师停用奥曲肽，以便更 好地控制血糖，减轻患者经济负担，医师接受建议。 2． 3 抑酸药物的监护点 患者入院后诊断为重症急性胰腺 炎即给予禁食水、持续胃肠减压，使用 5% GS 奥美拉唑钠预 防应激性溃疡，药师提出监护意见，质子泵抑制剂可预防应 激性溃疡，且通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，是胰 腺炎的重要用药。但奥美拉唑钠溶媒选用不当：葡萄糖偏酸 性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在 10% 葡萄糖中更为 不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。最好改用生理盐水作 溶媒，且应在配伍后 2 h 内用完，注意滴注时间，40 mg 应在 20 ～ 30 min 或更长时间内静脉滴注，医师均予以采纳。 2． 4 消化道出血的药学干预 治疗 5 d 后患者出现轻微腹 泻，便色发黑，粪便常规：潜血阳性 + + + 。临床药师考虑腹 泻及黑便可能与使用广谱抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠引 起不良反应有关，建议作粪便常规分析、便涂片检查、菌群分
病例分析：急性胰腺炎患者药学监护
替硝唑氯化钠注射 液
• 滴注速度应缓慢，每次滴注时间应不少于1小时 • 胃肠道反应：恶心，呕吐，上腹痛、便秘 • 口腔金属味 • 中枢神经系统反应可有头痛，眩晕
10
药学监护-减少胰酶分泌
生长抑素：天然的十四肽，半衰期短，约1-3min左右，须静脉泵入 -速度高于50Ug/min时，会发生恶心和呕吐
• 给药时间 –在2周内是安全的，一旦超过2周则极可能出现菌群失调 和真菌感染
7
病例回顾
• 入科查体： – 体温：36.1℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：105/59mmHg
• 查血常规：
8
作用 抗感染 减少胰酶分泌 抑制胰酶活性
补液及营养支持
抑酸 降脂
病例回顾
药物 左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g
方式 静脉续滴 泵内注入 静脉续滴
频次 1/日 1/12小时 1/日
静脉续滴
1/日
静脉输液 口服
1/日
1/晚
9
药学监护-抗感染
• 甲硝唑：主要分布于唾液、乳汁、脓液，亦可渗入脑脊液中 • 替硝唑：对腹腔、盆腔及术后厌氧菌感染
左氧氟沙星氯化钠 注射液
• 胃肠道反应：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐 • 中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠 • 避免过度暴露于阳光
术语 轻度AP(MAP)
定义 无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1-2周内恢 复，病死率极低。
伴有一过性的器官功能衰竭(48h内自行恢复)，或伴有局 中度AP（MSAP）
部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
伴有持续器官功能衰竭(持续48h以上，不能自行恢复的呼 重度AP（SAP）
吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官)。 ——《2013年中国急性胰腺炎诊治指南》
1例重症急性胰腺炎患者的用药监护
1例重症急性胰腺炎患者的用药监护张许;王萌;李长秀;王丽;苏凤云;陈文文【摘要】目的:探讨临床药师对胰腺炎患者开展药学监护的切入点,为临床合理用药提供参考. 方法:临床药师深入参与1例重症急性胰腺炎患者的整个治疗过程,提供药学监护服务,对患者进行用药教育. 结果:临床药师积极配合临床医师建立用药计划并跟踪治疗,关注药品不良反应及药物相互作用. 结论:临床药师建立并完善了用药监护要点,及时与医师沟通,充分发挥了临床药师的作用.%OBJECTIVE:To probe into the entry point of clinical pharmacists in providing pharmaceutical care for patients with severe acute pancreatitis ( SAP ) , and to provide reference for rational utilization of drug in clinic. METHODS:Through participating in the treatment of a case of patient with SAP, the clinic pharmacists provided pharmaceutical care service and administration education for the patient. RESULTS: The clinical pharmacists cooperated with the clinician to establish drug plan and follow-up treatment, kept a watchful eye on the adverse drug reaction and interaction of drugs. CONCLUSIONS: The clinic pharmacists establish and perfect the key point of clinical monitoring of drug use, communicate with doctors timely and play the full role of clinical pharmacists.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(015)008【总页数】3页(P1128-1130)【关键词】临床药师;重症急性胰腺炎;药学监护【作者】张许;王萌;李长秀;王丽;苏凤云;陈文文【作者单位】泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰安市中心医院麻醉科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100【正文语种】中文【中图分类】R97急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
急性胰腺炎的临床药学监护
师积极开展临床 药学监护 ， 与临眯 医师协 作 优 化 给 药 方 案 ， 效提 高 了 Ｉ床 用 药 的 有 】 盏
合 理 性 和 有 效 性 。确 保 患 者 用 药 有 效 安
全
史、 用药史 ， 药物和食 物过 敏史 ， 结合其检
查 结 果 、 床 诊 断 和初 诊 治 疗 方 案 ， 定 临 制 初 步 药学 监 护 计 划 。 患 者人 院 治疗 后 ， 患
关键词
监护
急 性 胰 腺 炎 临床 药 师 药 学
用 药安 全
者恢 复 良好 ， 于入 院第 １ ０天治愈 出院。
讨 论
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １．
期 监 测 血 糖 ， 患 者 在 给 药 期 间 勿 睡 眠 以 嘱 免 发 生 低 血 糖 而 不 自觉 ， 时 注 意 出 现 乏 同 力、 头晕 等症 状 时及 时告 知 医 护人 员 予 以 对 症 纠 正 。通 过 我 们 对 该 例 患 者 用 药 剂
入院诊 断 ： 急 性 胰 腺 炎。② 胆 囊 ①
抑 制 血 小 板 活 化 因子 释 放 、 轻 毛细 血 管 减
医师配合据 治 疗 反 应 和 病 情 变 化 针 对 性 提 出 用 药 建议。结果 ： 过 临床 药学监 护 ， 显提 通 明 高 患者 用 药 的 安 全 性 ， 效 性 ． 从 性 ， 有 依 尽 量 避 免 了不 良反 应 的发 生 。结 沧 ： 临床 药
密度欠 均匀 ， 轮廓模糊 ， 管扩张 ， 胰 胰周少
1例急性胰腺炎患者的临床药学监护
1例急性胰腺炎患者的临床药学监护目的探讨临床药师如何在急性胰腺炎（AP）治疗中提供药学服务。
方法药师通过观察AP关键指标变化和分析患者用药过程，对AP治疗中补液量控制、抗菌药物选择、抑酶制剂联用等提供应用建议。
结果在临床药师参与下，医生调整治疗方案，并使患者取得了良好的治疗效果。
结论临床药师通过药学监护可为AP患者提供个体化治疗方案，在治疗团队中发挥了药师的积极作用。
标签：急性胰腺炎；临床药师；监护急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴有或不伴有其它器官功能衰竭的常见疾病。
该病发展迅速，病情凶险，总体死亡率高达5%～10%。
而AP治疗涉及多个环节，药物应用较为复杂，临床药师应深入病房做好相关药学监护，以利于疾病的治疗和恢复。
本文结合急性胰腺炎实例分析，探讨药师如何从临床诸多的用药环节和患者病情变化中，捕捉和发现潜在的药学监护切入点。
1 患者基本资料患者，女，55岁，BMI 29.88Kg/m2，主因”腹痛，伴恶心、呕吐1d”于2013年8月12日入院。
入院前腹痛主要集中在左上腹，呕吐后腹痛无缓解。
呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体。
入院次日患者诉腹痛加剧，并扩展至全腹压痛，并放射至背部，伴呼吸短促、喘憋，查体：T 37.6℃，P 86次/min，R 20次/min，Bp 149/94mmH，血常规示：WBC 19.74×109/L，NEUT（17.12×109/L），GR （86.71%），生化示：LDH 514U/L，AMY 4121U/L，GLU 10.43mmol/L，尿常规示：尿淀粉酶32886U/L，血气分析示：PO2 42mmHg、O2Sat 78%。
腹部B 超提示：脂肪肝，胃肠胀气明显。
腹部CT提示：腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胸腔积液，两下肺感染；胆囊多发结石。
临床诊断为”急性胰腺炎、I型呼吸衰竭、两肺感染”，给予患者心电监护、吸氧，禁食水、胃肠减压，补液及营养支持；抑酸、抑酶、抗感染治疗等。
急性胰腺炎的病例分析终稿
增加恶心、呕 吐的不良反应
√
谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳 √250ml,Qd,ivgtt
谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt
27
脂肪乳如何控制？
指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。
患者表现：
腹部B超示脂肪肝
生化示 肝功能异常
抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应 激性溃疡的发生。
29
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
治疗过程：
治疗起止时间
药物名称
8/12-8/21 8/12--8/19 8/12-8/26
3mg注射用生长抑 素
0.9% 250ml氯化钠 注射液
0.1g 注射用甲磺酸 加贝酯
5% 250ml葡萄糖 注射液
Cl(mmol/L)
106
102
101
90
91.9
89
95
K(mmol/L) 3.4
3.39
3.3
2.76
3.2
3.35 4.07
患者表现 血压(mmHg)
-
-
喘憋 窦性心律 窦性心律 改善
改善
135/91 149/94 150/94 137/79 140/71 124/73 115/76
血糖（mmol/L)
438.7↑ 347↑ 1.91↓ -
433.4↑ 343↑ 1.76↓
PO2(mmHg) 80-100
—
42↓ 68↓ -
8.21 治疗 方案
87
抑酶、
抑酸
317
7.26 抗感染
20.3 19.3 8.28↑ 308.1↑
临床药师对监护室高脂血症胰腺炎患者的药学监护
临床药师对监护室高脂血症胰腺炎患者的药学监护张硕;邓娇;程刚【摘要】目的探讨对高脂血症胰腺炎患者的药学监护方法.方法为1例高脂血癌胰腺炎患者提供具体化的药学服务,制订个体化的监护计划,同时根据药物的临床疗效及时调整药学监护方案.结果临床药师以抗感染治疗、降脂治疗和营养支持作为切入点,开展药学监护,避免了临床治疗中的潜在不良反应.结论临床药师参与临床治疗过程提高了患者用药的安全性及有效性,同时改善患者用药依从性及整体治疗水平.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2016(019)002【总页数】4页(P223-226)【关键词】高脂血症胰腺炎;药学监护;药学实践【作者】张硕;邓娇;程刚【作者单位】沈阳药科大学,沈阳110016;沈阳军区总医院,沈阳110840;沈阳药科大学,沈阳110016【正文语种】中文·临床药学·胰腺炎是胰腺自身消化造成胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
主要病因包括胆石症、酒精、高三酰甘油血症等。
当胰腺炎诊断明确合并静脉乳糜状血或血三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L时，方可诊断为高脂血症胰腺炎[1]。
目前对于高脂血症胰腺炎的治疗没有专门的临床指南提出具体方案，一般按照急性胰腺炎治疗辅助积极降脂。
本文就1例重症高脂血症胰腺炎患者开展药学监护，对其进行药学监护分析与总结，为今后临床药学工作提供启示。
患者，女，46岁，身高164 cm，体重65 kg，体重指数24.16 kg/m2。
以“腹痛2 d”为主诉入院。
患者于2015年2月25日进食烤肉、饮啤酒1瓶后出现腹痛，以上腹部为主，为持续性隐痛，向腰背部放散，伴有恶心呕吐，呕吐物为少许胃内容物，内无咖啡色物，无宿食，就诊于外院，行腹部CT检查及血化验，诊断为急性胰腺炎，给予胃肠减压等对症治疗，1 d后，患者自觉病情无改善，并觉腹胀明显，腹痛较前加重，再次复查腹部CT，提示胰腺渗出明显。
既往患者无特殊不良嗜好，无特殊病史、家族史及药物过敏史。
1例重症胰腺炎患者抗感染治疗的药学监护
1例重症胰腺炎患者抗感染治疗的药学监护隋洪飞;刘斌【摘要】目的:探讨重症胰腺炎患者抗感染治疗药学监护的内容及模式.方法:通过临床药师对 1 例重症胰腺炎患者用药分析及监护,制定个体化给药方案.结果:对重症胰腺炎患者进行用药监护,对抗感染药使用时机、选药原则及用药疗程进行讨论,分析出临床抗感染失败原因并纠正临床错误用药观念.结论:对重症胰腺炎患者进行药学监护,提高了临床合理用药.【期刊名称】《天津药学》【年(卷),期】2016(028)001【总页数】3页(P20-22)【关键词】重症胰腺炎;药学监护;抗感染【作者】隋洪飞;刘斌【作者单位】天津市中医药大学第二附属医院,天津 300150;天津市中医药大学第二附属医院,天津 300150【正文语种】中文【中图分类】R978重症胰腺炎(SAP)是临床上致死率极高的疾病。
临床研究显示，40%～70%的SAP 患者有继发的胰腺感染，并且在死亡病例中有80%死因与胰腺感染有关[1，2]。
SPA不但胰腺感染的发生率高, 而且在病程中还并发呼吸道、泌尿道及各种导管相关性感染，甚至是脓毒症，直接影响患者预后[3]。
本例SPA患者的治疗过程中，临床药师全程参与，依据患者病情制订个体化给药方案并进行药学监护，协助医师使患者转危为安，充分发挥了临床药师在药物治疗中的作用。
1.1 病史概述患者，女，62岁；主因“间断腹痛10余日”于2013年10月7日住本院消化科；既往间断出现后背疼痛，心率慢，平素口服通脉养心丸，否认高血压和糖尿病病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物和食物过敏史。
患者于入院前10余日无明确诱因出现上腹疼痛，剑突下明显，伴有恶心及呕吐，呕吐胃内容物，无呕血及黑便，无发热，无黄疸，无排气排便停止，无反酸嗳气，无胸闷憋气，无心前区疼痛及放射痛，无头晕，无晕厥。
为进一步治疗，门诊以“腹痛待查”收入本院消化科。
入院后完善三大常规、血生化及腹CT等检查，查血胰淀粉酶101.4 IU/ml，腹部CT可见十二指肠周围水肿及炎性渗出，支持重症胰腺炎诊断，于2013年10月12日转入ICU，ICU入院诊断：重症胰腺炎。
临床药师参与重症胰腺炎治疗的药学监护
临床药师参与重症胰腺炎治疗的药学监护徐涛; 王爽; 薛昀; 陈晓菲【期刊名称】《《中国合理用药探索》》【年(卷),期】2019(000)008【总页数】5页(P19179-19183)【关键词】中药临床药师; 急重症胰腺炎; 药学监护【作者】徐涛; 王爽; 薛昀; 陈晓菲【作者单位】[1]河南中医药大学第一附属医院河南郑州450000; [2]山西省中医院山西太原030012【正文语种】中文【中图分类】R969急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他脏器功能障碍，合并或不合并机体代谢紊乱的疾病[1]。
具有起病急骤、进展迅速、病情危重、并发症多、病死率高的特点。
近年来，随着人们生活水平的提高，AP的发病率有所增加。
研究表明[2-5]，中西医联合治疗AP比单纯西医治疗具有明显优势，能够降低并发症和死亡率，提高疗效，缩短住院时间。
AP患者往往病情复杂多变，不同病因、不同病期治疗方案也不相同，结合患者实际情况给予“个体化治疗方案”非常重要，现就本院临床中药师参与重症胰腺炎患者的药学监护情况分析如下。
1 临床资料患者，男，32岁，体质量指数35.86 kg/m2，因饮“白酒”1斤，进食高脂食物后突发上腹部胀痛就诊于某三甲医院，入院后腹部CT显示：AP并胰周、腹腔多发渗出。
血淀粉酶15 838 u/L，甘油三脂9.36 mmol/L，谷丙转氨酶85 U/L，谷草转氨酶147 U/L，谷氨酰转肽酶184 U/L。
诊断为“急性重症胰腺炎、高脂血症、肝损伤”，予以抗感染经验治疗（奥硝唑、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦针；泮托拉唑针、山莨菪碱针（10 mg，bid）、乌司他丁、生长抑素（具体剂量不详）等相关支持治疗，疗效不佳，治疗5日后，患者出现腹痛剧烈，周身黄疸，遂转入我院消化科。
患者入院症见腹痛拒按，放射至腰背部，身目尿黄染，胸闷、气喘；体温38℃，脉搏128次/分，血压146/102 mmHg，呼吸36次/分；听诊双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音。
临床药师参与1例急性胰腺炎患者的药学监护
血糖变化
日期
1d
Glu(mmol/L)9:00
9.7
Glu(mmol/L)13:00 8.9
Glu(mmol/L)18:00 10.4
Glu(mmol/L)21:00 12.2
2d 9.0 11.1 12.5 9.8
3d 10.4 11.6 12.3 14.9
4d 10.2 10.7 11.3 9.7
病情变化
入院第5d
患者近2日出现发热，体温最高38.7℃，腹痛、腹胀明显。 全腹部增强CT：脂肪肝、胰腺炎（与2019.6.12）CT片比较周围渗出增多、 腹腔积液、胆囊结石伴胆囊炎、双侧胸膜腔积液，双肺下叶部分实变。
检验指标 T(℃)
日期
WBC(x109/L)
N(%)
CRP(mg/L)
PCT(ng/ml)
5d 11.3 11.7 15.8 12.6
6d 12.6 11.2 13.3 14.5
7d 14.1 12.4 11.5 16.6
8d 14.0 12.8 13.7 14.5
9d 13.3 10.5 13.2 11.8
血糖变化
血糖变化 可能原因
2型 糖尿病
既往2型糖尿病5年，长期服用 “二甲双胍、阿卡波糖片”。
既往史
5年前诊断“2型糖尿病”，服用“二甲双胍、阿卡波糖片”，目前血糖 控制尚可。
个人史
无吸烟、饮酒史，无食物药物过敏史，其余无特殊。
入院诊断
1 急性胰腺炎 2 胆囊结石伴急性胆囊炎 3 脂肪肝（轻度） 4 2型糖尿病
初始治疗
补液扩容
●禁食水，胃肠减压，给予 5%GNS、混合糖电解质注 射液、复方氨基酸注射液等 维持水、电解质平衡，早期 扩容，维持有效血容量。
临床药师参与重症胰腺炎患者抗菌药物治疗的药学监护
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical 2019年第6卷第26期2019Vol.6No.26186临床药师参与重症胰腺炎患者抗菌药物治疗的药学监护孟秀芬（北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院），北京 102100）【摘要】目的 思考临床药师参与重症胰腺炎患者抗菌药物治疗的药学监护作用。
方法 药师以深入参与1例重症胰腺炎患者抗感染治疗为前提，对其施以药学监护、用药教育等措施。
结果 药师通过用药计划和跟踪调查等方式，对抗菌药物合理性、不良反应、药物相互作用予以总结，且从药代动力学等层面对抗菌药提出合理建议，使患者各项指标趋于稳定。
结论 在重症胰腺炎患者治疗中，抗菌药物的使用需以患者自身特点为前提，在保证用药合理性的同时，融合临床药师药学监护，强化患者治疗效果。
【关键词】临床药师；重症胰腺炎；抗菌药物；药学监护【中图分类号】R576 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.26.186.021基本资料某患者为男性，35岁，身高178cm，体重为118kg，体质量为38.87kg/m2。
于2017年3月15日，因主诉“中上腹持续性疼痛，持续时间为16 h”入住我院治疗。
基础症状：无原因性中上腹部疼痛，且持续时间较长，痛感剧烈，和体位无任何关系，未表现为放射疼痛；呕吐次数在4次，为胃内容物；入院前4 h，血常规检查，可知白细胞计数为13.99×109/L，中性粒细胞占比90.3%；腹部CT检查可见，胰腺肿胀，经抑酸抑酶、抗凝、胃肠减压及补液等救治，疼痛减轻但其余症状未变化，甚至存在高热现象，转入我院；入院时，患者血清钾离子为6.5 mmol/L、钠离子为130 mmol/L、尿糖为26.7 mmol/L、总胆固醇超过16.85 mmol/L、三酰甘油5.00 mmol/L。
2抗感染治疗及药学监护2.1 抗感染治疗入院时，于胃肠减压、纠正内环境紊乱等治疗中，联合使用抗菌药物，执行抗感染治疗。
临床药师参与急性坏死性胰腺炎患者抗感染诊治的实践与分析
临床药师参与急性坏死性胰腺炎患者抗感染诊治的实践与分析李佳佳1，王雲亮1，罗宏丽2（1.重庆市合川区人民医院药剂科，重庆 401520；2.西南医科大学附属医院药学部，四川泸州 646000）[摘要] 1例31岁女性患者，因“腹痛、腹胀3 d”入院，入院诊断为“重度急性胰腺炎伴急性肺损伤、高脂血症”。
入院后，患者因胰腺感染性坏死使用头孢呋辛+左氧氟沙星+奥硝唑抗感染；入院第4天，初始抗感染方案失败后，在怀疑耐药肠杆菌感染的情况下药师建议将抗感染药物调整为美罗培南；美罗培南治疗5 d后，感染未改善，经验性联合对肠球菌有效的万古霉素治疗。
随着感染的逐步控制，降阶梯为左氧氟沙星+奥硝唑。
治疗期间，临床药师协助医生制定抗感染方案，根据抗菌药物的PK/PD优化美罗培南给药方案，对万古霉素不良反应等进行药学监护，同时对患者实施用药教育。
经过24 d的抗感染治疗，患者病情好转出院。
[关键词] 临床药师；急性坏死性胰腺炎；抗感染；药学监护[中图分类号] R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2018)02 – 0085 – 04 Analysis of clinical pharmacists' participation in anti-infective treatment of a patient with acute necrotizing pancreatitisLI Jia-jia1, WANG Yun-liang1,LUO Hong-li2(1. Department of Pharmacy, People's Hospital of Chongqing Hechuan, Chongqing 401520, China; 2. Department of Pharmacy, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China)[ABSTRACT] One 31-year-old female patient was admitted to hospital because of abdominal pain and abdominal distension for three days. The patient was diagnosed as severe acute pancreatitis accompanied with acute lung injury and hyperlipidemia. After hospitalization, the patient received anti-infection treatment of cefuroxime, levofloxacin and ornidazole. Considered that the primary anti-infection treatment was fail, the clinical pharmacist suggested using meropenem to cover resistant Enterobacteriaceae on the 4th day after admission. There were no improvement 5 days later. So vancomycin was empirically given for Enterococcus. And then meropenem and vancomycin were changed to levofloxacin and orndazole along with the improvement of the patient. During the treatment, clinical pharmacists helped doctors to make antimicrobial regime, optimize medication scheme of meropenem according to its PK/PD, monitor ADR of vancomycin and give medical education to patient. The patient was discharged with stable vital signs after 24 days of anti-infection treatment.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Acute necrotizing pancreatitis; Anti-infection; Pharmaceutical care绝大多数急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者给予对症治疗便可完全恢复，但少数患者因合并有不同程度的器官衰竭和局部并发症，临床处理难度大，病死率达20% ~ 30%[1]。
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喹诺酮+抗厌氧菌
胆
源
青霉素+内酰胺酶抑制剂
性
胰
腺
碳青霉烯类
炎
第三代头孢菌素+抗厌氧菌
具有神经系统不良反应， 如头痛、头晕、睡眠障 碍、情绪变化等，偶可 引起抽搐、癫痫、神志 改变、视力损害等严重 中枢神经系统不良反应。
抗感染
停用盐酸莫西沙星氯化钠注射液
加用0.9%氯化钠注射液+头孢哌酮钠 舒巴坦钠粉针3g 静脉续滴 1/12小时
腺
炎
治
疗
手
1.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：适用于胆源
术
性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约
治
肌切开术及（或）放置鼻胆管引流
疗
2.手术引流或经皮穿刺引流：胰腺脓肿
病情简介 患者女性，62岁。2013-08-29入院。
病情
患者半月前 无明显诱因出现 上腹部阵发性绞 痛，食欲差，进食减少， 尿黄，未诊治。近 3 天患者上腹绞痛 频繁发作 ，伴恶心、呕吐 ， 呕吐物为不含血的胃内容物， 身目黄染较重 ， 排陶土样大便，皮肤瘙痒， 尿量减少 。201308-28 就诊于我院急诊。经抗感染、抑酶对症 治疗后无好转，现为行 ERCP进一步诊治收住 我科。患者目前乏力，食欲差，睡眠差， 体 重下降 10kg，尿量较前明显减少 。
并发症
胰腺脓肿、急性 呼吸衰竭、急性 肾衰竭、心力衰 竭、消化道出血 、败血症及真菌 感染、高血糖等 并发症。
疾病治疗
非
1.禁食
手
2.积极补充液体、电解质和热量，维持有效血容量
术
3.抑酸治疗：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
急 性 胰
治 疗
4.减少胰液分泌：生长抑素或奥曲肽 5.营养支持 6.抗菌药物
入院第1天
? 请血液净化科急会诊 双肾彩超
15:00
22:00
促进钾的排泄： 呋塞米注射液 20mg 静脉注射 促进钾的重分布：
5%碳酸氢钠 125ml 静脉续滴 葡萄糖氯化钠注射液 500ml+ 胰 岛素注射液 6U 静脉续滴
促进钾的排泄： 呋塞米注射液 40mg 静脉注射 促进钾的重分布：
5%碳酸氢钠 250ml 静脉续滴 葡萄糖氯化钠注射液 500ml+ 胰 岛素注射液 10U 静脉续滴
? 肾毒性药物
? 左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、替考拉宁等 ? 密切监测肾功，必要时调整药物品种及药物剂量，
并进行血药浓度监测
入院第2天
? 利用网篮及取石球囊清理出较多瘤栓。胆管 导丝引导下于左右肝内胆管分别置入塑料胆 管支架（2枚，7.5Fr*15cm），胆汁排泄通 畅。胰管导丝引导下置入胰管支架（长 5cm），胰液排泄好。
减少胰液分泌
5%葡萄糖注射液250ml+注射用生长抑素3mg 静脉续滴 1/12小时 0.9%氯化钠注射液100ml+乌司他丁粉针10wu 静脉续滴 1/日
减少胰液分泌
1.生长抑素可抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会导致血糖水平短暂的下降， 应密切监测血糖。 2.乌司他丁偶可引起 AST、ALT上升，应密切监测肝功。
既往史
2012 年4月5日因“胆管内乳头状腺 瘤、阻塞性黄疸”于“上海东方肝胆 外科医院”行“胆囊切除 +胆总管切 开探查 +T管引流术”，术中未输血， 术后恢复好。
急诊检查
血细胞分析示： 中性粒细胞百分比 87.2% ↑，白细胞 13.7×10^9/L ↑；
生化示： 血清丙氨酸氨基转移酶 160U/L ↑，血清天 门冬氨酸氨基转移酶 170U/L ↑，血清总胆红素测定 80.4umol/L ↑，淀粉酶测定 286U/L ↑，血清脂肪 酶 1604U/L ↑，血清尿素测定 24.2mmol/L ↑，血 清肌酐测定 257umol/L ↑。
用药方案
治疗目的 营养支持
抗感染
药物 10%葡萄糖注射液 1500ml 复方氨基酸注射液 250ml 谷氨酰谷氨酰胺注射液 10g 维生素 C注射液 2.5g 氯化钾注射液 10ml 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 250ml
用法 静脉续滴 静脉续滴
保肝
0.9%氯化钠注射液 100ml+ 复方二氯醋酸二异丙胺 160mg 静脉输液 1/日
一例伴有高钾血症的急性胰腺炎患者的药学监护
疾病简介
概念
急性胰腺炎是多 种病因导致胰酶 在胰腺内被激活 后引起胰腺组织 自身消化、水肿 、出血甚至坏死 的炎症反应。
表现
病因
急性上腹痛、恶 心、呕吐、发热、 血胰酶增高和水、 电解质、酸碱平 衡及代谢紊乱等。
急性胰腺炎的病 因甚多。常见的 病因有胆石症、 大量饮酒和暴饮 暴食。
敬请批评指正!
小结
? 高钾血症的纠正 ? 胆源性胰腺炎抗菌药物的应用 ? 抑酶药物的使用
入院第2天
1600 1400 1200 1000
800 600 400 200
0
24 小时尿量变化曲线（
ml ）
呋塞米注射液 20mg 静脉注射
8.29—8.30
8.30—8.31
呋塞米注1—9.1
9.1—9.2
指标变化
? 可引起血钾高的药物
? 保钾利尿药，如氨苯蝶啶、螺内酯 ? 血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利 ? 非甾类抗炎药，如吲哚美辛
抑酸
0.9%氯化钠注射液 100ml+ 泮托拉唑钠粉针 40mg
静脉续滴 1/日
减少胰液分泌 5%葡萄糖注射液 250ml+ 注射用生长抑素 3mg
补液 止血
10%葡萄糖 500ml 0.9%氯化钠 250ml 蛇毒血凝酶注射液 1U
静脉续滴 1/12h 静脉续滴 静脉注射
抗感染
《中国急性胰腺炎诊治指南2013》
1.肾排钾减少：
钾 过 少尿型急性肾
多 衰竭、慢性肾
性 衰竭等。
高 钾
2.摄入钾过多：
血 输入较大量库 症 存血等
1. 组织破坏：
转 移 性
大面积烧伤、 创伤、感染等。
高 2.细胞膜转运
钾 功能障碍： 血
症 代谢性酸中毒、
等
浓 重度失血、失
缩 水、休克等致
性 有效循环血容
高 量减少，血液
钾 血 症
浓缩而钾浓度 相对升高
肝胆胰脾彩超示：胆总管内低回声，胆总管内支架， 肝内外胆管扩张。
入院诊断
1.急性胰腺炎 2.梗阻性黄疸 2.1 胆管内乳头状腺瘤 3.胆囊切除术后 4.T 管引流术后 5.肾功不全
入院第1天
? 血清钾测定5.85mmol/L↑ （危机值） ? 血清肌酐测定324umol/L↑ ? 血清尿素测定31.28mmol/L↑