急性胰腺炎文献阅读

文献阅读（一）

急性胰腺炎抗菌药物使用指症及选用

2016届学员蔡洁伟

广东药学院附属第一医院临床药师培训基地外科抗菌药物临床应用专业

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多种病因引起的胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性疾病，是一种起病急、变化快、病情复杂的急腹症。临床表现主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占 50%以上，称胆源性胰腺炎。临床分型有三种：（1）水肿性的轻型急性胰腺炎（MAP）；（2）出血坏死性重症急性胰腺炎( SAP)；（3）合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎(FAP)。

抗生素应用,AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆源性、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性革兰阴性杆菌移位，可选择的抗生素包括：喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗[1]。

胰腺坏死合并感染的治疗决定着患者的病死率。胰腺炎的感染主要是由各种内源感染造成的，主要是胆囊、泌尿系统炎症经淋巴管或血液的扩散到达胰腺组织内，激活炎症细胞，释放炎症因子，因此导致全身感染，另外，由于肠道菌群失调，导致细菌增多，也会引起急性胰腺炎的感染。胰腺感染由最初的单一细菌感染，向多细菌感染的混合感染过度。众多研究显示，SAP 早期感染以革兰阴性杆菌及厌氧菌为主，革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最为常见，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌[2]，近年来鲍曼不动杆菌感染呈上升趋势，胆源性胰腺炎患者还需要考虑革兰阳性球菌（肠球菌）感染的可能。

近年来，SAP 应用抗生素的原则以抗革兰阴性菌和厌氧菌为主，初始经验性治疗以能覆盖上述两类细菌为原则。治疗急性胰腺炎的抗感染药物主要以头抱菌素类、硝基咪唑类和哇诺酮类常见[3]。可选的治疗方案有：（1）广谱青霉素类或头孢菌素类联合硝基咪唑类：青霉素类中具有抗铜绿假单胞菌作用的药物如哌拉西林、美洛西林等对 G-菌有良好的效果；头孢菌素类中 1 代头孢对阴性菌作用弱，不宜选用，可选用 2 代～4 代头孢，联合甲硝唑覆盖厌氧菌，若选用头孢西丁或头孢米诺等对厌氧菌也有效的药物，可单用。（2）β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。该类药物由于引入了β-内酰胺酶抑制剂，扩大了抗菌谱，对厌氧菌有效，且舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌有其独特的抗菌活性。（3）氟喹诺酮类联合硝基咪唑类：氟喹诺酮类药物由于其对 G-菌作用强，生物利用度好，组织分布浓度高，联合甲硝唑覆盖厌氧菌为临床常用治疗方案，但由于近年来革兰阴性杆菌尤其大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药性逐年升高，临床经验治疗同时要积极予病原学检查，为治疗方案的调整提供依据。（4）碳青霉素烯类：碳青霉烯类对 G+菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球

菌、耐万古霉素肠球菌除外）、G-菌均具有强大的抗菌活性，包括耐药率高的非发酵菌如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等，对产超广谱β-内酰胺酶的 G-菌也有效，且可覆盖厌氧菌，对急性胰腺炎患者有很好的疗效，特重型胰腺炎首选该类药物治疗。经验性治疗应及时评估抗感染效果，疗效不佳时积极调整抗感染方案，疗程一般为7～14 天，特殊情况可适当延长。

综上所述，如果是易感人群（如胆源性、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性革兰阴性杆菌移位的急性胰腺炎患者，可选择抗菌药物进行预防感染治疗，或者是已经发生感染的患者可以使用抗菌药物，其他非胆源性的轻症胰腺炎患者是不推荐使用抗菌药物。疗效较好可供选用的抗菌药物包括：喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等。

[参考文献]

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组．急性胰腺炎诊治指南(2014).19

[2]张静.胰腺炎患者抗菌药物的合理选用.当代医学.2014 ,20(22).

[3]刘亮.抗菌药物在急性胰腺炎治疗中的应用分析[J].中国处方药,2014,12(1):58-59.