工伤职工继续住院治疗申请表

符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准。如需康复治疗请及时到工伤救治康复处
工伤 办理康复治疗相关手续。达到出院条件请及时办理出院手续。
保险
经办
百度文库机构 意见
工伤保险经办机构（章）
经办人：
处室负责人：
年月日
工伤职工继续住院治疗申请表
单位名称：（章）
工伤 人员 基本 情况
姓名 联系人
性别 联系电话
单位编号：
年龄
身份证号
个人编号
入院时间
住院科室
住院号 入院诊断：
入院至今累计住院 个月
天
协议 医疗 机构 意见 （详 细填 写当 前伤 情和 治疗
方 案）
当前伤（病）情： 下一步治疗和用药方案：
主治医师（签章）：
用人 单位 意见
经办人：
工伤管理科室负责人（签章）：
一 式 三 份 ① 经 办 机 构 留 存 ② 工 伤 职 工 报 销 使 用 ③ 协 议 医 协议医疗机构（章） 疗 年 月 日机 构 留 存
部门负责人：
单位（章） 年月日
请按照工伤保险相关规定，针对工伤部位伤（病）情进行合理治疗，治疗工伤所需费用必须