社区卫生服务中心申请书

社区卫生服务站设置申请书

申请单位：（服务站名称）主要负责人：

详细地址：

联系电话：邮政编码：

填表日期：年月日

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医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗

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主要负责人资料：

姓名性别出生年月

所学专业学历职称

一、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为：囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室

其他科室有：

等。

（三）设置观察床位：张

(四)社区卫生服务站常用设备：

囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备

其他设备：

。

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二、人员配置

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三、管理制度

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

四、单位及主管部门意见

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