新生儿护理病历

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护理病历模板

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。

Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。

（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。

患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。

**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)

儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。

回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。

一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。

我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。

而且在思想政治上、业务能力上更要专研。

我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。

先将这一年的工作总结如下。

一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。

不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。

能坚持一日两次查房。

认真带教下级医师和书写电子病历。

坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。

积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。

新生儿ABO型溶血性黄疸整体护理病历模板

新生儿ABO型溶血性黄疸整体护理病历模板
1、频繁哺乳促进宝宝康复
对溶血病宝宝，应当坚持早期、足量母乳喂养，每日可哺乳8-12次。

频整有效的哺乳可减少宝宝体内胆红素的肠肝循环。

特别在宝宝出生后的最初3-4天，做到频繁有效的吸吮，可有效干预高胆红素血症的发生。

2、为宝宝营造温暖、清洁的环境
宝宝体温过低不利于血清胆红素的降低，因此，室温以22-24℃为宜，相对湿度以
50%-60%为宜。

为宝宝换衣服、换尿布、洗澡等操作应尽量集中进行，动作快速、轻柔，避免宝宝受凉。

要保持居室清洁，应用湿布擦灰，以防灰尘扬起。

室内每天可用紫外线灯消毒1次，用消毒液拖地1次。

室内严禁吸烟，尽量减少亲友探视，不要让宠物入内，以免宝宝发生感染。

此外，宝宝的各类用品可用水煮、日晒、消毒液浸泡等方法消毒。

3、宝宝需要三项基础护理
(1)脐部护理。

观察脐部有无渗血渗液、红
肿、脓性分泌物等现象，如感染可用络合碘
不定时涂抹，并把尿裤敞开，避免磨擦。

(2)眼睛护理。

观察双眼是否有分泌物增多发炎等现象，如有威染，可涂红震素眼膏。

(3)皮肤护理。

做到四勒，勒翻身、勒换尿布、勤沐浴、勤换衣，保证宝宝的皮肤洁洁舒适。

此外，还应密切观察是否有潜在的并发症，有无发惊及抽搐，如双眼凝视、上翻、四肢抽动等现象。

4、宝宝需要爸爸、妈妈的笑脸
当宝宝串溶血病时，父母学表现出忧虑和恐慌、这种情绪会感染宝宝、不利于宝宝的康复。

爸爸妈妈应消除紧张、焦虑的心理，用笑脸来面对宝宝，和宝宝一起积极地战胜疾病。

护理病历书写范文

护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

早产儿门诊病历书写范文

早产儿门诊病历书写范文英文回答：Patient Name: XXX.Age: XXX.Date of Birth: XXX.Gender: XXX.Date of Admission: XXX.Chief Complaint: The patient was born prematurely at 32 weeks of gestation and is presenting with respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice.History of Present Illness: The patient was born prematurely and has been experiencing respiratory distress since birth. The patient also has difficulty feeding andhas developed jaundice. The patient was admitted to the neonatal intensive care unit (NICU) for further evaluation and management.Past Medical History: The patient has a history of premature birth and is currently being monitored for potential complications associated with prematurity.Family History: No significant family history reported.Physical Examination: On examination, the patient appears jaundiced. The patient is tachypneic with increased work of breathing. The patient's abdomen is soft and non-tender. The patient's weight is below the 10th percentile for gestational age.Assessment and Plan: The patient is being evaluated for respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice. The patient will undergo further diagnostic testing, including blood tests and imaging studies, to determine the underlying cause of the symptoms. The patient will also receive supportive care, including respiratory support andnutritional support, as needed.Disposition: The patient will be admitted to the NICU for further management and monitoring.中文回答：患者姓名，XXX.年龄，XXX.出生日期，XXX.性别，XXX.入院日期，XXX.主诉，患者早产，32周孕龄出生，出生后出现呼吸困难、进食困难和黄疸。

医院病历(新生儿窒息[重度])

入院记录姓名 xxx 住址民勤县苏武乡王和村二社性别女入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天记录时间 2013/02/03/11:00民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。

现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。

羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。

妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。

患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。

既往史：同现病史。

个人史：同现病史。

家族史：其父母健康，非近亲婚配。

否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。

其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。

体格检查T：不升P：108次/分R：38次/分W：3000g 身长：50cm 头围32cm。

发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。

鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。

口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。

心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

新生儿高血糖症病例分析与护理

新生儿高血糖症病例分析与护理
简介
新生儿高血糖症是指新生儿体内血糖水平超过正常范围的一种
疾病。

本文将对一例新生儿高血糖症的病例进行分析，并提供相应
的护理建议。

病例分析
该病例为一名女性新生儿，出生时体重为3.5千克，母亲患有
妊娠期糖尿病。

新生儿在出生后不久即出现病理性黄疸，血糖水平
持续升高。

经过相应的检查和诊断，确诊为新生儿高血糖症。

护理措施
1. 监测血糖水平
对于新生儿高血糖症患儿，护理人员应定期监测其血糖水平，
并记录相关数据。

这有助于掌握病情变化，调整治疗方案。

2. 控制饮食
新生儿高血糖症患儿的饮食应以母乳喂养为主，避免过度喂食。

同时，需控制碳水化合物的摄入量，避免血糖过高。

3. 药物治疗
根据医生的建议，可以使用胰岛素等药物进行治疗。

但在使用
药物时需注意剂量和频率，以避免产生不良反应。

4. 定期复查
新生儿高血糖症患儿需要定期复查血糖水平，以评估治疗效果
并及时调整治疗方案。

5. 家庭支持
对于患有新生儿高血糖症的家庭，提供必要的心理和情感支持，帮助他们应对疾病带来的压力和困扰。

结论
新生儿高血糖症是一种需要及时干预和治疗的疾病。

通过监测
血糖水平、控制饮食、药物治疗、定期复查和提供家庭支持等措施，可以有效管理和治疗该病。

护理人员应密切关注患儿的病情变化，
并与医生紧密合作，为患儿提供全面的护理服务。

儿科护理病例分析报告范文

儿科护理病例分析报告范文1. 引言本文通过分析一个儿科护理病例，探讨了儿科护理的重要性和各种常见的儿童疾病的护理方法。

儿科护理是一门专注于儿童身体、心理和社会健康的综合性学科，对儿童的护理至关重要。

本文通过详细的病例分析，结合理论知识和实践经验，总结了适用于儿科护理的最佳实践方法。

2. 病例描述患者为一名5岁的男孩，主要症状是发热、咳嗽和喉咙痛。

家长反映，孩子昨天开始发热，咳嗽并伴有喉咙痛的症状。

孩子体温达到了39摄氏度，而咳嗽和喉咙疼痛则逐渐加重。

3. 专科评估在对患者进行专科评估时，护士首先检查了患者的体温、呼吸频率和心率。

结果显示，孩子的体温为39.2摄氏度，呼吸频率为24次/分钟，心率为110次/分钟。

护士还注意到，孩子呼吸急促，咳嗽时有胸闷感，并且声音沙哑。

此外，护士还对孩子的咽部进行了检查，发现咽部发红肿胀，并有腺体肿大。

根据这些评估结果，护士初步判断孩子可能患有上呼吸道感染。

4. 护理干预根据专科评估的结果，护士采取了以下护理干预措施： - 监测孩子的体温、呼吸频率和心率，每4小时检查一次，记录在护理记录单上。

- 给孩子服用退烧药物，以降低体温。

- 给孩子喝温水和暖喉糖浆，以缓解喉咙疼痛。

- 建议孩子适当休息，避免过度用力。

5. 评估结果护理干预的结果显示，孩子的体温在接受退烧药物后逐渐降低，喉咙疼痛和咳嗽症状也有所减轻。

孩子在休息后感觉精神状态有所改善。

根据这些结果，护士初步判断孩子的病情在逐渐好转。

6. 护理教育在病情改善期间，护士向孩子的家长提供了关于儿童上呼吸道感染的护理教育。

护士向家长解释了上呼吸道感染的原因、症状和传播途径，并提供了以下护理建议：- 鼓励孩子多喝水，保持充足的水分摄入。

- 避免孩子接触他人的唾液和分泌物。

-鼓励孩子经常洗手，特别是在接触食物或其他物品之前。

- 避免孩子接触烟雾和其他刺激物质，如空气污染、花粉等。

- 规律的饮食和休息对于孩子的康复至关重要。

新生儿大病历模板范文

新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名：XXX性别：女出生日期：XXXX年XX月XX日母亲姓名：XXX父亲姓名：XXX家庭住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。

三、现病史新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。

喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。

无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。

家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。

四、既往史母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。

父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。

新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。

五、体格检查1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般，体重下降。

2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣音。

3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。

4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。

5.神经系统：肌张力正常，反射存在。

六、辅助检查1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部感染。

2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染。

3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。

七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。

八、治疗计划1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。

2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂养，保证营养摄入。

3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。

九、随访计划1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。

2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。

3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。

通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。

同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。

新生儿吸氧护理记录单书写范文

新生儿吸氧护理记录单书写范文一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

新生儿黄疸病历

染，无皮疹，无出血点，无水肿；胸廓正常，无 3.尿常规：未见异常
三凹症，双肺呼吸音轻，心律齐，心音有力；前 4.胸部X线检查：心肺膈无著变；
囟张力不高，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 5.心电图检查：正常窦性心律；
四肢肌张力正常；腹软不胀，肝肋下1.5cm可扪 6.肝炎全项：阴性；
及，脾未触及，脐部干燥，拒乳，无吐奶、呛 7.肝功能：ALT 52.2IU/L，AST 561U/L，GGT 851U/L，LDH
入院原因：主因“发现皮肤黄染3天，反应弱、拒乳1天”入院。生后母乳喂养，生后12小时发现皮肤轻微黄染，逐渐加深遍布全身伴反应弱、拒奶，遂来我科住院治疗，病程中患儿无发热，无抽搐，无口吐白沫，不吐，拒乳，大便黄软，小便橘黄色。
病情摘要：入院时T37.0℃ P145次/分 R46次检查及化验：
/分 Bp85/51mmhg，体重3600g 身长52cm头围 1.血清胆红素：总胆红素为336.0umol/L，直接胆红素为
32cm,胸围31cm。查体：患儿精神反应弱，少哭 5.0umol/L，间接胆红素为311.0unol/L。
闹，口唇红润，四肢温暖，各原始反射存在，全 2.血常规：WBC13.0×109/L, Hb140g/L, RBC4.0×1012/L，
身皮肤重度黄染，巩膜黄染，手掌及足掌见黄 PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。
奶，大便黄软，小便橘黄色，肛周皮肤红肿伴皮 6161U/L，HBDH 2221U/L，TP 48g/L，ALB 26g/L。
疹。
8.血型鉴定：A型RH（+）
治疗： 1.双面蓝光照射疗法； 2.茵栀黄口服液退黄； 3.水溶维生素对症治疗； 4.同型血浆静脉输入； 5.肝酶诱导剂（如苯巴比妥）； 6.醒脑静保护脑细胞

儿科护理记录书写范文

一份完整的儿科护理病历怎样写？儿科住院病程书写技巧【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化（1）原有（2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。

（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】**教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“***”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。

注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。

（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。

注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。

【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。

5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于*年*月*日*时至*年*月*日*时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。

儿科住院病历规范化书写1一般情况：准确、详细。

2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。

【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。

小儿科护理病案范文

小儿科护理病案范文英文回答：Pediatric Nursing Case Study.Case Presentation:Patient: A 10-year-old male with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia (ALL)。

History: The patient was admitted to the hospital with a fever, fatigue, and bruising. He was diagnosed with ALL following a bone marrow biopsy.Physical Examination: The patient is pale, afebrile, and has petechiae on his skin. His lymph nodes are enlarged and he has hepatosplenomegaly.Laboratory Results: The patient's complete blood count shows pancytopenia. His liver function tests are abnormal.Nursing Assessment:Impaired hematopoiesis related to leukemia.Risk for infection related to neutropenia.Risk for bleeding related to thrombocytopenia. Altered nutrition related to fatigue and nausea. Nursing Diagnoses:Impaired Hematopoiesis.Risk for Infection.Risk for Bleeding.Altered Nutrition: Less than Body Requirements. Nursing Interventions:Impaired Hematopoiesis: Administer chemotherapy according to the prescribed regimen. Monitor the patient's blood counts closely. Provide blood transfusions as needed.Risk for Infection: Implement isolation precautions. Monitor the patient's vital signs and assess for signs of infection. Administer antibiotics as prescribed.Risk for Bleeding: Monitor the patient's platelet count. Avoid invasive procedures. Administer platelet transfusions as needed.Altered Nutrition: Less than Body Requirements:Provide the patient with a high-calorie, high-protein diet. Encourage the patient to eat small, frequent meals. Administer nutritional supplements as prescribed.Evaluation:The patient's blood counts have improved significantly.The patient's risk for infection has been minimized.The patient has not experienced any bleeding episodes.The patient has gained weight and his nutritional status has improved.中文回答：小儿科护理病案。

儿科护理病历讨论记录范文

儿科护理病历讨论记录范文患者信息姓名：小明性别：男年龄：5岁就诊日期：2022年10月10日主诉：发热、咳嗽、流鼻涕现病史患儿小明于3天前开始出现发热、咳嗽、流鼻涕的症状，家长未给予任何治疗。

患儿精神状态一般，食欲尚可，没有呕吐、腹泻等症状。

体温测量最高达到39.5°C，咳嗽频繁，呈现干咳，流鼻涕较为明显。

家长未对患儿进行任何自行处理。

既往史患儿小明出生时体重为3.2kg，属于足月儿，母亲未患有任何孕期相关疾病。

患儿出生后一切正常，生长发育良好，未在儿科出现过重大疾病。

家族史父母无相关传染病史。

个人史患儿小明平时饮食均衡，作息规律，生活习惯良好。

无过敏史，未接种过任何疫苗。

体格检查体温：38.9°C心率：120次/分呼吸率：28次/分血压：90/60 mmHg一般情况：患儿表情淡漠，精神状态一般，面色潮红，未见明显呼吸困难。

呼吸系统：呼吸音正常，双肺未闻及干啰音。

循环系统：心率正常，心音有力。

消化系统：腹部未触及明显压痛，肝脾未及大。

辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞计数7.8×10^9/L，单核细胞计数0.6×10^9/L，淋巴细胞计数2.1×10^9/L，血小板计数250×10^9/L。

2. CRP：阳性3. 胸部X光片：双肺未见实变影，心影大小、形态正常。

4. 呼吸道病毒核酸检测：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性。

诊断1. 急性支气管炎2. 呼吸道合胞病毒（RSV）感染讨论患儿小明为急性发热呼吸道感染，主要表现为发热、咳嗽、流鼻涕等症状。

体格检查未见明显异常，但在辅助检查中发现CRP阳性，提示炎症反应明显。

此外，呼吸道病毒核酸检测显示呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性，提示具有呼吸道合胞病毒感染的可能性。

针对患儿小明的诊断，我们应当进行相应的治疗和护理。

首先，针对急性支气管炎，我们应当选择合适的抗生素进行治疗，以控制病情的恶化。

新生儿护理教学查房记录

新生儿护理教学查房记录时间： xx 年 x 月 x 日 xx 时地点：产科病区记录人签名： xx主持人（姓名、职称、职务）: xx（护师）责任护士/责任护生（姓名、职称、职务）： xx（护师、N1）护理组长/带教老师（姓名、职称、职务）： xx（护师、N2）主查者（姓名、职称、职务）： xx（护师、N1）参加人员：N0: N1: N2: N3: N4:督导者：实习生及进修生：主要内容：四、责任护士/责任护生汇报病史：产妇于xxx年4月3日17时44分，出生体重3.67千克，身长51厘米，出生一分钟评分10分，十分钟评分10分，左侧外耳道口旁有一绿豆大小的赘生物，其他外观正常，出生后给予保暖，清理呼吸道分泌物。

于18时20分回到病房，测得随机血糖3.5mmol/L。

产妇术后返回病房，立即给予母乳喂养指导，新生儿吸吮30分钟后，任哭闹不止，经评估后，遵医嘱给予医用配方奶25ml，入10ml,余15ml，喂养后安静入睡。

目前新生儿纯母乳喂养，大便一天 3次，小便一天3次（正常新生儿头两天大小便次数不等，三天后小便3-5次每天，大便3-4次每天），吸吮、反应好，体温稳定，皮肤黏膜红润，心肺听诊无异常，腹软，脐部干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力正常。

于4月6日上午经皮胆红素监测12.3mg/dL，下午经皮胆红素监测11.0-13.1mg/dL，医生建议住院蓝光治疗，家属拒绝住院并要求观察，医生给予新生儿茵栀黄及双歧杆菌口服药，给予新生儿家属用药指导并观察新生儿大小便情况及反应，再次指导加强母乳喂养。

一、护理组长/带教老师补充发言：新生儿皮肤完整二、主查者知识回顾：正常新生儿的护理xx（N0）新生儿正常体温在36-37.2摄氏度。

由于热量的丢失和体温调节中枢的不稳定容易丢失热量，且体温易受环境因素的影响。

x（N0）正常新生儿心率为120-140次/分，熟睡时可慢到100次/分，啼哭时可增快至160次/分。

早产儿门诊病历书写范文

早产儿门诊病历书写范文【中英文实用版】英文文档内容:Preterm Infant Outpatient Clinic Case History TemplateThis template serves as a guide for documenting the medical history of preterm infants during outpatient clinic visits.It includes essential sections to capture relevant patient information, clinical findings, and treatment plans.**Patient Information:**- Full name: ____________________________- Date of birth: __________________________- gestational age: _______________________- birth weight: _________________________- current weight: _______________________- current length: _______________________- medical insurance: ____________________- primary caregiver: ____________________**Medical History:**- Date of preterm birth: ________________- Reason for preterm birth: ________________- Neonatal intensive care unit (NICU) stay: ________________- Any respiratory support: ________________- Oxygen therapy: _______________________- Any surgeries or procedures: ________________ **Current Medications:**- Medication name: _______________________- Dosage: _____________________________- Frequency: ____________________________- Purpose: _____________________________**Clinical Findings:**- Respiratory status: ____________________- Heart rate: __________________________- Blood pressure: _______________________- Temperature: _________________________- Weight and growth parameters: ____________ - Developmental milestones: ______________- Diet and nutrition: ____________________- bowel movements: ______________________- Urinary output: _______________________**Psychosocial Assessment:**- Emotional status of the infant: ________________ - Interaction with the family: ________________- Socioeconomic factors: __________________**Treatment Plan:**- Diet and nutrition recommendations: ________________- Monitoring plan (e.g., follow-up visits, tests): ________________- Management of any existing conditions: ________________- Plan for developmental milestones: _______________- Referrals to specialists (if needed): _______________**Follow-up Instructions:**- Next appointment date: __________________- Any specific instructions or precautions: ________________Remember to update this template with the patient"s actual information and clinical details during the visit.It is essential to maintain confidentiality and follow all healthcare privacy regulations.中文文档内容：早产儿门诊病历书写模板本模板作为早产儿门诊就诊时书写病历的指南，包括必要的部分以记录患者的个人信息、临床表现和治疗计划。

儿科护理病例(合集7篇)

儿科护理病例(合集7篇)时间：2023-09-27 09:30:34儿科护理病例第1篇关键词鼠伤寒医院内感染资料与方法男，6个月，肺炎住院患儿，第9天肺炎症状、体征基本消失后突然出现发热、腹泻，大便常规化验:黄绿色黏液便，镜检脓细胞（+++），红细胞（+++）。

立即单间隔离治疗，并对大便进行消毒处理，送大便细菌培养。

3天后大便细菌培养报告有鼠伤寒沙门菌生长。

立即上报医务部、护理部、院感染科，对儿科病房进行全面消毒处理。

首发病例发病第3天相继又发现2例类似病例，经大便细菌培养证实为鼠伤寒沙门菌感染。

同期住院的其他32名患儿全部进行大便常规及细菌培养，无症状，大便细菌培养阴性者，解除隔离，密切观察大便情况7天。

有腹泻症状，大便常规化验正常者，连续3次大便细菌培养阴性者，解除隔离。

其中10例新生儿无1例感染。

32名同期住院的患者无1例感染。

被感染的3例患者均系肺炎恢复期的患儿，年龄5～18个月，男2例，女1例。

全部临床治愈出院，预后良好。

结果全部临床治愈，治愈率100%。

带菌时间，1例22天后大便细菌培养转阴，1例5个月后转阴，1例6个月转阴。

讨论治疗原则：①起病急，症状重，病程长。

②感染中毒症状重，表现为发热、精神萎靡、拒奶、呕吐。

③腹泻最为突出，持续时间长，25～40天，大便性状多变，每天次数多少不规律，时多时少。

④病原菌耐药性强，常用抗生素广泛耐药，泰能敏感，头孢哌酮-舒巴坦中敏，当初用中敏的药物应用5～7天后出现耐药，停用抗生素4个月后药敏试验仍和病初药敏结果相同，但是，病程5个月始终对泰能保持敏感。

早期发现、早期隔离是防止疫情迅速蔓延的最有力措施由于本次首发病例发现及时，消毒隔离措施得力，这次鼠伤寒感染在儿科病房没有造成大面积传播。

护理问题：每年的冬、春季是儿科各类疾病的多发季节，尤其是婴幼儿期细胞免疫与体液免疫功能低下。

再加上儿科病房陪护多，探视密，空气污染严重，通风及空气消毒不足，呼吸道感染及肠道感染严重，除家属护理不当等因素外，医护人员在检查及治疗患儿过程中，不严格执行消毒隔离制度，不注意洗手，也容易将直接接触了患儿排泄物的双手污染，再传播给其他的患儿。

新生儿迁延性胆汁淤积黄疸查房护理的记录

新生儿迁延性胆汁淤积黄疸查房护理的记
录
背景
迁延性胆汁淤积黄疸是新生儿常见的疾病之一，其特征为黄疸持续时间较长。

为了及时监测患儿的病情变化，确保护理措施的有效实施，对新生儿迁延性胆汁淤积黄疸的查房护理进行记录。

查房护理记录
日期：[填写日期]
患儿信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 入院日期：
- 住院号：
主诉
- 患儿出生后黄疸持续时间较长
- 黄疸程度逐渐加重
体征观察
- 皮肤黄疸程度：
- 巩膜黄疸程度：
- 黄疸是否呈进行性加深：
生命体征
- 体温：
- 呼吸频率：
- 心率：
- 血压：
胆汁淤积指标监测
- 血清总胆红素：
- 血清直接胆红素：
- 尿胆红素：
- 血清碱性磷酸酶：
饮食与排便
- 喂养方式：
- 喂养频率：
- 喂养量：
- 排便情况：
护理措施
- 光疗：
- 保持皮肤清洁：
- 鼓励早期喂养：
- 监测尿量：
专科医生查房意见
- 评估患儿黄疸程度
- 调整治疗方案
- 建议进一步检查或治疗
结论
通过查房护理记录，可以及时了解患儿的病情变化和治疗效果。

同时，记录中的各项指标和护理措施也为医生提供了参考，有助于
调整治疗方案。

护理团队应密切配合，共同关注患儿的健康状况，提供高质量的护理服务。

查房记录：新生儿的迁延性胆汁淤积黄疸护理

查房记录：新生儿的迁延性胆汁淤积黄疸
护理
患者信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
迁延性胆汁淤积黄疸护理记录
- 首次出现黄疸的日期和时间：[日期和时间]
- 患者病情观察：
- 黄疸程度：[黄疸程度]
- 黄疸部位：[黄疸部位]
- 黄疸变化情况：[黄疸变化情况]
- 护理措施：
- 尽量保持患者安静，减少剧烈运动
- 维持良好的营养状况，提供充足的母乳或配方奶
- 观察患者大便颜色和频率的变化
- 定期测量患者的体温、体重和黄疸程度
- 定期监测患者的肝功能和血液指标
- 医嘱：
- 建议家属密切关注患者的情况，并及时报告任何异常
- 需要定期复查并随访患者的病情
随访记录
- 随访日期：[随访日期]
- 患者病情观察：
- 黄疸程度：[黄疸程度]
- 黄疸部位：[黄疸部位]
- 黄疸变化情况：[黄疸变化情况]
- 医嘱：
- 继续执行之前的护理措施
- 提醒家属继续密切关注患者的情况，并及时报告任何异常
- 需要定期复查并随访患者的病情
结论
- 患者目前仍处于迁延性胆汁淤积黄疸的状态，需要持续护理和随访
- 家属需要密切关注患者的黄疸程度和变化情况，并遵循医嘱执行护理措施
- 定期复查和随访是必要的，以监测患者病情的变化和进展。