影像引导

影像引导经皮立体定向椎体成形术

技术介绍：最初进针点的定位是手术操作中至关重要的步骤之一。在进针的过程中，为保持穿刺针正确地置入，往往需要进行多次细微的调整。但是，这些位置的调整却不能弥补因进针点选择不当或进针角度考虑不周所造成的错误。在“经典穿刺过程”中，应将椎体置于标准的前后位和侧位X线投照中。前后位透视观察，上下终板应呈一直线，双侧椎弓根显示良好，棘突位于正中线。侧位透视观察，肋骨、椎弓根、神经孔和连续的椎体后缘应排列成行，这种体位可清晰显示椎体的两侧，利于穿刺针的进针。如果使用单项透视系统，建议在手术开始时应记录C形臂前后位和侧位的坐标，以此来提高术中视野转换的效率。应该注意的是很多病人在不经意的情况下会轻微地挪动身体，随着手术的进行，这种情况会一直持续并会越来越频繁，病人会越来越疲惫和烦躁。这是，为了保证一个合适的穿刺针位置，必须不断地调整C形臂的角度。

笔者使用了一种稍微不同的定位策略，应用一个向椎弓根倾斜的角度投照。开始，将C形臂向头足方向旋转，是椎弓根与椎体的中上1/3重叠，然后倾斜旋转C形臂使椎弓根内侧皮质显示最佳。这种斜位的透视方法在进针的全过程中均能清楚地显示椎弓根（最重要的是椎弓根的内侧皮质）。这种方法的另一优点是由可能通过单一的椎弓根入路将骨水泥注入到椎体的两侧，避免了第二次穿刺。

一旦确定了手术节段和进针点，用1%的利多卡因或0.25%的布比卡因皮下注射局部麻醉。针道要谨慎地抵达椎弓根，并使得骨膜得到充分的麻醉。完成这些措施之后，在应用较大口径穿刺针的手术中病人就很少有不适感。用手术刀作一小皮肤切口，以利于较大口径的穿刺针通过皮肤。将针置于椎弓根的中上外1/3处，小心地通过椎弓根进入椎体。穿刺针的最终位置是使外套管的前端位于椎体的前中1/3交界处并尽可能靠近椎体（上、下、外）的中央。当穿刺针轨道需要调整时，应尽可能在针尖位于椎弓根内时及早进行。随着穿刺针的进一步深入，针道调整的效果渐差，并且可由于穿刺针的过度扭转造成椎弓根骨折。透视下，针尖应始终保持在椎弓根内侧皮质边缘的外侧，直到其向前进入到椎体内为止。若内侧皮质找到破坏可损伤硬膜囊、脊髓和撕裂硬膜外静脉。若椎体塌陷相对较轻并局限在一侧，则应选择病变侧椎弓根进针。若塌陷较为严重，则开始应在椎体残留较多的一侧进针。若椎体中央部严重塌陷，则单一的椎弓根穿刺不大可能使PMMA的分布越过中线到达椎体的另一侧。这种病例往往需要经双侧椎弓根穿刺进行手术。

一旦在侧位透视观察到针尖已经通过椎体的后缘，则可在连续X线透视引导下加快进针的速度。有意识麻醉下的病人在术中可轻微地挪动身体，使得透视不能反映真正的侧位图像。椎体是一个圆形的结构，如果穿刺针在椎体内进针过前，可使偏离中线的针尖穿透椎体前侧的骨皮质。若侧位透视显示针尖未超越椎体的前中1/3交界处，即使针尖偏离中线处也仍然会位于椎体内。错误的前置穿刺针可能刺破位于胸椎和上腰椎的前方的主动脉和下腔静脉。