内分泌急症

垂体危象的处理1．补充血容量，纠正低血糖、低血钠可以先给予50%葡萄糖40ml～60ml，静脉注射；以后10%葡萄糖静脉滴注。

病人有呕吐、腹泻，失钠时给予5%葡萄糖盐水静脉滴注，必要时给高渗盐水。

2．糖皮质激素的应用尽早给予糖皮质激素，可用氢化可的松25mg～50mg，加入50%葡萄糖糖液中静脉滴注，以后在输液中加入氢化可的松静脉滴注，24小时给予氢化可的松200mg～300mg。

3．补充甲状腺激素，提高代谢率主要指低温昏迷者，T鼻饲或静脉20μ350μg～100μg或甲状腺素片g/次～30μg/次，每6小时1次；也可以用L-T420mg～40mg，每6小时1次。

甲状腺激素应在糖皮质激素后或同时应用，否则单用甲状腺激素可以诱发肾上腺皮质急性衰竭。

4．积极治疗并发症和诱因感染者用抗生素，休克者的综合治疗，低温者保温等.5．水中毒处理口服泼尼松10mg～20mg或氢化可的松40mg～80mg，以后每6h给泼尼松5mg～10mg，不能口服者用氢化可的松加入高渗葡萄糖中缓慢静脉滴注。

6．其他高温者采用降温措施；垂体卒中者除用糖皮质激素外，也可以考虑急诊手术以减轻颅压和恢复视力；所有危象者禁用镇静剂和麻醉药，以免诱发昏迷。

甲状腺危象甲状腺危象属甲亢恶化时的严重表现，多由感染、分娩、手术等应激状态或放射性碘治疗早期、严重精神创伤或服用过量甲状腺激素等诱因促发。

早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140次／分～240次／分），可伴心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食。

有时出现恶心、呕吐、腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。

部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿。

患者血白细胞及中性粒细胞往往升高，并可有黄疸出现。

本病死亡率高，宜早期诊断，早期治疗。

甲状腺危象的治疗1.去除诱因2.降低血液循环中甲状腺激素的水平（1）减少甲状腺激素的合成：立即口服或鼻饲他巴唑或丙基硫氧嘧啶。

由于丙基硫氧嘧啶吸收快，用药后50分钟血中浓度达峰值。

而且，本药可以抑制组织中5’-脱碘酶的活性，阻断T4向生物活性更强的T3转化，故为首选制剂。

一般使用丙基硫氧嘧啶600mg/d～1200mg/d或他巴唑60mg/d～120mg/d，分3次～4次口服。

此疗法可使T3浓度在24小时后下降50％。

（2）阻止甲状腺激素的释放：采用碘制剂可抑制蛋白水解酶，使甲状腺球蛋白上的甲状腺激素不被水解，从而减少甲状腺激素向血中释放。

而且，大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体结合。

可以一次口服复方碘溶液（Lugol液）10滴～30滴，或者碘化钠1g溶于500ml液体中静滴，24小时1 g～3g。

危象缓解后3天～7天可停用碘剂。

如患者对碘过敏，可改用碳酸锂0.5g/d～1.5g/d，分3次口服，连服数日。

目前认为，在治疗危象中，碘制剂的疗效迅速而有效，其重要性比使用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成更为显著。

因此，为有效控制病情，碘剂可以同抗甲状腺药物同时应用。

3.清除已分泌至体循环中的甲状腺激素主要用于那些经过常规治疗症状仍不缓解者。

临床上可以根据病情以及医疗条件，选择血液净化疗法或换血疗法。

但此类方法临床使用的几率极少。

4.降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性（1） -受体阻滞剂：一般使用普奈洛尔20mg～80mg，每4小时～6小时口服一次，或者在心电监护下，静注普奈洛尔1mg～2mg，2分钟～5分钟重复一次，总剂量可用至5mg～10mg。

本药不仅能够有效地降低外周组织对儿茶酚胺和甲状腺激素的反应性，而且可以减少T4向T3的转化。

（2）利血平：为肾上腺素能阻滞剂，并耗竭组织中的儿茶酚胺。

可以口服或肌注1mg/d～2mg/次，每4小时～6小时一次。

本药能够引起意识障碍，临床上应给予重视。

5.糖皮质激素甲状腺危象患者处于肾上腺皮质功能相对不足状态，而糖皮质激素可以抑制甲状腺激素的分泌以及T4向T3的转化，减轻外周组织对甲状腺激素的反应，并具有退热、抗毒与抗休克等作用。

因此，推荐使用肾上腺皮质激素，如可的松50mg，每日3次，或氢化可的松200 mg/d～400mg/d，也可使用地塞米松10mg/d～30mg/d静滴，待病情好转后逐步停用。

6.对症支持治疗对于高热的患者，应该积极采用物理方法使体温恢复正常，高热者可用解热药，如对乙酰氨基酚等，应注意避免应用乙酰水杨酸类解热药，以防FT3、FT4急剧升高。

另外，应在监护心、肾、脑功能的条件下，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖和多种维生素等。

危象控制后应选择合适的方法，尽早治疗甲亢。

黏液性水肿昏迷见于严重甲减患者，是甲减病情恶化的晚期阶段，多发生于冬季。

主要诱因有寒冷、感染、严重躯体疾病、中断TH替代治疗、手术及服用某些麻醉药、镇静药物等。

本病发病率虽然不高，但死亡率较高，应及时诊断与治疗。

其主要临床特点有：昏迷（昏迷前常有嗜睡史，四肢松弛、深腱反射迟钝或消失），体温低（发生率约80％，体温可低于33℃甚至在27℃以下），呼吸浅慢，心动极度缓慢，心音微弱，可伴有血压降低，甚至休克，也可伴发心力衰竭或肾功能衰竭。

有些患者表现为精神障碍，如幻觉、妄想及癫痫大发作等。

治疗方法：1.立即补充甲状腺激素一般选择静脉注射给药，但是对于选择何种制剂以及剂量的掌握，学术界存在着不同的看法。

L-T3起效迅速，但易产生较多的副作用（特别是心血管系统）；L-T4虽起效稍慢，但药效更稳定，并易监测，有学者主张静脉注射L-T4，具体用法：开始静脉注射L-T4 300μg～500μg，第二天用100μg，第三天以后给50μg，直至病情好转减为口服维持；也有建议应用L-T4同时或随后每6～8小时予以L-T3 10μg～25μg。

目前，由于国内无静脉注射制剂，无法服药者主张给予鼻饲L-T4。

2.给氧、畅通呼吸道有时需气管内插管、气管切开或机械通气。

3.糖皮质激素黏液水肿性昏迷一般都伴有肾上腺皮质功能不全，可用氢化可的松100mg～300mg静滴，待病情稳定后逐步减量。

4.维持水、电解质及酸碱平衡 5％～10％葡萄糖生理盐水每日500ml～1000ml，注意入量不可过多，并密切监测电解质、出入量、酸碱平衡，纠正代谢紊乱。

5.去除诱因如控制感染、低温、外伤、手术、充血性心衰、脑血管意外、镇静剂、安眠药、麻醉剂等。

6.对症治疗抗休克及治疗心力衰竭。

7.加强护理适当保暖，注意不可使体温提升过高而致耗氧量增多诱发循环衰竭。

吸痰、定时翻身，保持气道通畅。

嗜铬细胞瘤处理(一)高血压发作时的紧急处理1. 卧床休息，给氧。

2. 酚妥拉明1mg~5mg静脉推注，每5分钟重复至血压下降并稳定，继以10mg~50mg溶于5%生理盐水500ml缓慢静滴。

3. 硝普钠10μg/分钟开始逐步加量至血压下降并维持稳定。

4. 心得安应用α受体阻滞剂控制血压后，可给予心得安1mg~2mg静脉注射，5分钟~10分钟重复，以控制心动过速及心律失常。

5. 出现高血压脑病、心衰等并发症时，及时对症处理。

(二)病情稳定期的处理1. α肾上腺素能受体阻断剂酚苄明10mg/次，每日2次开始，逐渐增量达血压接近正常为止。

副作用有鼻粘膜充血、体位性低血压及心动过速。

哌唑嗪0.5mg/次~1mg/次开始，观察数小时无直立性低血压及晕厥发作后可加量至6mg/d ~10mg/d，维持血压稳定。

2. β肾上腺素能受体阻断剂仅适用于应用α肾上腺素能受体阻断剂后出现心动过速(>120次/分钟)或室上性快速心律失常。

心得安10mg，每日2~3次，或氨酰心安25mg~50mg，每日2次，或美多心安50mg，2次/d ~3次/d。

3. 钙通道阻断剂抑制肿瘤细胞儿茶酚胺的释放，适用于伴有冠心病或心肌病的患者。

硝苯地平10mg/d ~30mg/d口服或舌下含服。

4. 血管紧张素转化酶抑制剂抑制肾素-血管紧张素系统来降低血压。

卡托普利12.5mg~25mg，每日3次口服。

5. 儿茶酚胺合成抑制剂α-甲基对位酪氨酸为酪氨酸羟化酶抑制剂，阻断儿茶酚胺合成中的限速反应。

250mg，每日4次，最大量4000mg/d，需多饮水（>2L/d），以防结石形成。

用于术前准备、不能手术或术后复发者。

糖尿病酮症酸中毒DKA主要是指糖尿病患者在多种诱因作用下，由于胰岛素缺乏、升糖激素绝对或相对增多，导致糖代谢紊乱，体内脂肪分解加速，酮体产生过多并在血中堆积，酸碱平衡失调，而发生的代谢性酸中毒。

患者因渗透性利尿、厌食、呕吐而出现严重脱水、电解质代谢紊乱。

此外，可有多脏器病变，如脑水肿、肾功能不全。

严重者表现为休克、昏迷。

1.DKA的治疗（1）一般治疗:1）检测血糖、血酮、尿常规、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na+、K+、Cl-、血气分析或血浆渗透压。

2）记24小时出入量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。

3）昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管。

4）按一级护理，密切观察T、P、R、BP四大生命指标的变化。

保持呼吸道通畅，如血PO2＜80mmHg者给予吸氧。

（2）小剂量胰岛素治疗:1）静脉或皮下给予胰岛素：成人0.1U/kg.h，儿童0.25U/kg.h，血糖下降以3.9mmol/h～6.1mmol/h（70mg/h～110mg/h）为佳。

若最初2小时内血糖下降<40mg/h (2.2mmol/l)，则胰岛素剂量加倍提示有胰岛素抵抗，可将胰岛素用量加倍。

重度DKA或血糖过高（>600mg/dl）者可予胰岛素（RI）20U静脉注射。

胰岛素泵连续皮下输入胰岛素治疗DKA，血糖控制更快更平稳。

2）当血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl）时，改用5%葡萄糖或糖盐水以防低血糖，可按胰岛素（U）：葡萄（g）=1:2～1:4给药。

3）胰岛素治疗也可执行两阶段治疗方案：第1阶段：患者诊断确定后（或血糖＞16.7mmol/L），开始先静脉点滴生理盐水，并在其中加入普通胰岛素，剂量为每小时2U～8U（一般4U～6U）持续静脉点滴，4h后查血糖，如血糖下降少于30%滴注前水平，可将胰岛素加量。

如下降大于30%，则按原剂量继续滴注，直至血糖下降为＜13.9mmol/L后，转第2阶段治疗。

当血糖＜8.33mmol/L时，应减量使用胰岛素。

第2阶段：当患者血糖下降至＜13.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖液（或糖盐水），普通胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之经为2:1～4:1（即每2g～4g糖给胰岛素1U）继续点滴，使血糖维持在11.1mmol/L左右，酮体阴性。

尿酮阴性时，可过渡到平日治疗剂量，但在停止静脉滴注胰岛素前1h，应该皮下应用8U左右短效胰岛素，以防血糖反跳。

儿童剂量按0.1U/（kg.h）计算。