胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
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➢ 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 ➢ 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
精品课件
后路
➢ 手术创伤小 ➢ 时间短 ➢ 出血少
精品课件
如何选择
➢ 骨折部位 ➢ 伤后时间 ➢ 脊髓受压程度 ➢ 术者对手术入路的熟悉程度
精品课件
前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
自体骨移植加强融合
精品课件
内固定器的目的
➢ 复位：矫正畸形、维持矫形 ➢ 固定：增加脊柱稳定 ➢ 最终达到脊柱骨性融合
精品课件
效果好的固定含义
➢ 即刻稳定性 ➢保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 ➢ 长期的生物曲度的维持
精品课件
手术时机
➢ 不完全脊髓损伤：一周以后 ➢ 进行性加重：急症 ➢ 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
复旦大学附属中山医院骨科
董健
精品课件
前言
➢ 胸腰段骨折是否手术？ ➢ 选择何种手术？ ➢ 何时手术？
精品课件
是否手术？
非手术治疗
➢ Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神 经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸 收，椎管重新塑形。
精品课件
是否手术？
手术治疗
➢ 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
精品课件
侧方入路
➢ 胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
➢ 腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
精品课件
侧前方入路
➢ 经胸腔入路 ➢ 胸腹联合入路 ➢ 经腹膜后入路
精品课件
侧前方入路优点
➢ 暴露充分，减压彻底 ➢ 不影响脊柱后柱结构 ➢ 减压、植骨、固定同时进行 ➢ 一期恢复脊柱稳定性
精品课件
精品课件
术后CT表现
精品课件
陈旧性爆裂骨折
➢ 残留神经症状 ➢ 两年以内 ➢ 翻修手术仍然有效
T7骨折
精品课件
小切口技术（TTA），miaspas
精品课件
T5、6病变，小切口手术macsTL
精品课件
优点：
➢ 操作简单 ➢ 时间短 ➢ 手术风险小
缺点：
后路手术
➢ 间接减压，不够彻底 ➢ 后凸畸形的矫正率低 ➢ 椎板切除加重了后柱不稳定
➢ 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
➢ 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 ➢ 神经损伤
精品课件
是否手术？
➢ 是否并发有脊髓受压或神经损伤 ➢ 是否存在不稳定
➢ 脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
➢ DENIS三柱理论 ➢ 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 ➢ 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
精品课件
手术侧的选择
➢ 胸椎：两侧均可 ➢ 腰椎：左侧较好
精品课件
精品课件
Transpleural approach
精品课件
胸腹联合入路
精品课件
经腹膜后入路
精品课件
Retropleural approach
精品课件
小切口侧源自文库入路
精品课件
小切口侧方入路
精品课件
肋骨处理
精品课件
胸腰段内固定回顾
侧前方入路缺点
➢ 创伤较大，出血较多
精品课件
手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
精品课件
手术复位
➢ 纠正节段后凸畸形 ➢ 提供利于神经组织恢复的最大空间 ➢ 预防侧凸畸形的发展：120 ➢ 矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
精品课件
骨移植原理
➢ 植骨融合技术与内固定技术同样重要 ➢ 融合失败则内固定终将失败 ➢ 结构性移植骨或植入物支撑 ➢ 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
精品课件
撑开复位
精品课件
测量植骨块尺寸
植入植骨块
精品课件
选用合适的钢板
放置钢板
精品课件
完成后的结构
精品课件
T12, Profile
精品课件
L1, Z-plate
精品课件
L2
精品课件
L3, Centaur
精品课件
L1爆裂骨折
精品课件
侧前方减压术后CT表现
➢ 棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
精品课件
椎弓根螺钉系统优点
➢ 固定节段短，不影响邻近椎体活动 ➢ 达到三柱固定，稳定性好 ➢ 适应症广泛，疗效好 ➢ 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
正旋转畸形
精品课件
侧前方内固定
➢ Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带 叶片椎体板和螺棒
神经损伤
精品课件
手术目的
➢ 恢复椎管容积 ➢ 解除脊髓压迫 ➢ 纠正畸形 ➢ 重建脊柱稳定 ➢ 防止迟发神经炎
精品课件
手术入路的选择—前路还是后路？
前路
➢ 减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
➢ 融合率高
压应力作用
➢ 纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
➢ 脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
精品课件
显露
精品课件
经椎弓根螺钉内固定
精品课件
1、L2
精品课件
S4 Spinal System
精品课件
➢ 前柱严重损伤 ➢ 过分依赖器械复
精品课件
手术入路的选择—前路还是后路？
后路间接减压
➢ 紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
➢ 椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
➢ 大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
精品课件
后路
➢ 后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
➢ Armstrong 89年加拿大 ➢ Dunn ➢ Kostuik-Harrington ➢ Z-plate ➢ Centaur ➢ Profile ➢ MacsTL
精品课件
ZPLATE
钢板
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
精品课件
精品课件
手术技巧
测量螺钉长度 螺栓定位
精品课件
螺栓向前倾斜100
打孔
➢ Harrington技术 1962年 ➢ Luque 1973年墨西哥 ➢ Edwards 套 棒 ＝ Harrington ＋ 高 分 子 套 棒
1986年
精品课件
棒系统缺点
➢ 固定节段长，影响椎体活动 ➢ 达不到三柱固定 ➢ 暴露大，出血多
精品课件
椎弓根螺钉系统
➢ 板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
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后路
➢ 手术创伤小 ➢ 时间短 ➢ 出血少
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如何选择
➢ 骨折部位 ➢ 伤后时间 ➢ 脊髓受压程度 ➢ 术者对手术入路的熟悉程度
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前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
自体骨移植加强融合
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内固定器的目的
➢ 复位：矫正畸形、维持矫形 ➢ 固定：增加脊柱稳定 ➢ 最终达到脊柱骨性融合
精品课件
效果好的固定含义
➢ 即刻稳定性 ➢保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 ➢ 长期的生物曲度的维持
精品课件
手术时机
➢ 不完全脊髓损伤：一周以后 ➢ 进行性加重：急症 ➢ 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
复旦大学附属中山医院骨科
董健
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前言
➢ 胸腰段骨折是否手术？ ➢ 选择何种手术？ ➢ 何时手术？
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是否手术？
非手术治疗
➢ Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神 经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸 收，椎管重新塑形。
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是否手术？
手术治疗
➢ 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
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侧方入路
➢ 胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
➢ 腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
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侧前方入路
➢ 经胸腔入路 ➢ 胸腹联合入路 ➢ 经腹膜后入路
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侧前方入路优点
➢ 暴露充分，减压彻底 ➢ 不影响脊柱后柱结构 ➢ 减压、植骨、固定同时进行 ➢ 一期恢复脊柱稳定性
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术后CT表现
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陈旧性爆裂骨折
➢ 残留神经症状 ➢ 两年以内 ➢ 翻修手术仍然有效
T7骨折
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小切口技术（TTA），miaspas
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T5、6病变，小切口手术macsTL
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优点：
➢ 操作简单 ➢ 时间短 ➢ 手术风险小
缺点：
后路手术
➢ 间接减压，不够彻底 ➢ 后凸畸形的矫正率低 ➢ 椎板切除加重了后柱不稳定
➢ 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
➢ 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 ➢ 神经损伤
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是否手术？
➢ 是否并发有脊髓受压或神经损伤 ➢ 是否存在不稳定
➢ 脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
➢ DENIS三柱理论 ➢ 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 ➢ 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
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手术侧的选择
➢ 胸椎：两侧均可 ➢ 腰椎：左侧较好
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Transpleural approach
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胸腹联合入路
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经腹膜后入路
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Retropleural approach
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小切口侧方入路
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胸腰段内固定回顾
侧前方入路缺点
➢ 创伤较大，出血较多
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手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
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手术复位
➢ 纠正节段后凸畸形 ➢ 提供利于神经组织恢复的最大空间 ➢ 预防侧凸畸形的发展：120 ➢ 矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
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骨移植原理
➢ 植骨融合技术与内固定技术同样重要 ➢ 融合失败则内固定终将失败 ➢ 结构性移植骨或植入物支撑 ➢ 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
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撑开复位
精品课件
测量植骨块尺寸
植入植骨块
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选用合适的钢板
放置钢板
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完成后的结构
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T12, Profile
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L1, Z-plate
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L2
精品课件
L3, Centaur
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L1爆裂骨折
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侧前方减压术后CT表现
➢ 棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
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椎弓根螺钉系统优点
➢ 固定节段短，不影响邻近椎体活动 ➢ 达到三柱固定，稳定性好 ➢ 适应症广泛，疗效好 ➢ 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
正旋转畸形
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侧前方内固定
➢ Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带 叶片椎体板和螺棒
神经损伤
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手术目的
➢ 恢复椎管容积 ➢ 解除脊髓压迫 ➢ 纠正畸形 ➢ 重建脊柱稳定 ➢ 防止迟发神经炎
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手术入路的选择—前路还是后路？
前路
➢ 减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
➢ 融合率高
压应力作用
➢ 纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
➢ 脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
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显露
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经椎弓根螺钉内固定
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1、L2
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S4 Spinal System
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➢ 前柱严重损伤 ➢ 过分依赖器械复
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手术入路的选择—前路还是后路？
后路间接减压
➢ 紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
➢ 椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
➢ 大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
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后路
➢ 后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
➢ Armstrong 89年加拿大 ➢ Dunn ➢ Kostuik-Harrington ➢ Z-plate ➢ Centaur ➢ Profile ➢ MacsTL
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ZPLATE
钢板
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
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手术技巧
测量螺钉长度 螺栓定位
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螺栓向前倾斜100
打孔
➢ Harrington技术 1962年 ➢ Luque 1973年墨西哥 ➢ Edwards 套 棒 ＝ Harrington ＋ 高 分 子 套 棒
1986年
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棒系统缺点
➢ 固定节段长，影响椎体活动 ➢ 达不到三柱固定 ➢ 暴露大，出血多
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椎弓根螺钉系统
➢ 板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等