颅脑损伤

颅脑外伤

一、概述

1.定义

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。

2.病因

各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素，多见于交通、工矿等事故。

3.分类

可分为头皮外伤、颅骨外伤、脑外伤，三者可单独或合并存在。脑损伤按伤后脑组织是否与外界相通，可分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。根据脑组织病理改变的先后又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指暴力作用于头部后立即发生，主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。

二、临床表现

1. 症状

⑴意识障碍：伤后最为常见的症状，伤后立即出现的意识障碍通常称为原发性意识障碍，如患者伤后存在一段时间的清醒期，或原发性意识障碍后意识一度好转，病情再度恶化，意识障碍又加重，称为继发性意识障碍。意识障碍分嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。

GCS评分标准

评分最高为15分，最低为 3分，分值越高意识状态越好。小于4分预后不良，大于8分预后良好。

⑵头痛和呕吐:①头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可以有头皮或颅骨损伤所致，也可以由颅内出血和颅内压升高引起；

②头痛可为局限性，也可为弥漫性；③头痛与病情严重程度并无一定的关系；④患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生；⑤伤后早期呕吐可以由迷走神经或前庭结构受损引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。

2.体征

⑴瞳孔改变：大小及对光反射。

⑵眼底改变。

⑶锥体束征。

⑷脑疝：常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

3.辅助检查

⑴颅骨X摄片。

⑵头颅CT及MRI。

三、诊断要点

1.伤情分析

⑴受伤时间。

⑵受伤原因及受伤时头部所处位置。

⑶外力性质及头部着力点。

⑷外伤后意识改变和发生的时间。

⑸已实施了何种检查和治疗方法。

2.损伤机制分析：加速性或减速性损伤、着力点、骨折线。

3.颅内血肿定位。

4.CT和磁共振检查。

四、急救治疗原则

保护脑的内环境稳定，预防继发性脑损伤。治疗原则：清除血肿，保持呼吸道通畅，控制颅内压，预防抽搐发作。

1.对症治疗

⑴一般治疗：及时开放气道，必要时气管插管；紧急供氧，必要时人工呼吸；积极开通静脉通道；预防性使用抗生素；脑代谢营养药及维生素治疗等。

⑵控制出血。

⑶输入平衡液预防和纠正休克。

⑷治疗脑水肿及降低颅内压。

⑸高热处理。

2.手术治疗：有手术指征者尽早手术。

五、急救护理

1.急救护理

⑴分诊评估：询问病史、体格检查、了解受伤的原因、外力作用的部位及伤后昏迷情况。检查头部受伤情况，重点了解神经系统如意识、瞳孔、肢体活动及颈部有无抵抗，同时测量生命体征，如病情允许遵医嘱送CT等检查，快速检查诊断与紧急处理。

⑵伤情判定：参见GCS昏迷评分。

⑶保持呼吸道通畅：尽快清除口腔咽部血块或呕吐物，放置口咽通气道，必要时行气管切开，禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。

⑷建立静脉通路。

⑸给予脱水剂。

⑹有手术指征者，积极做好术前准备。

2.病情观察：动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为早期发现脑疝，及时判断疗效和及时改变治疗方法。

⑴意识观察：患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指标之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现；出现进行性意识障碍，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即报告医生及早处理。

⑵瞳孔的观察。

⑶注意生命体征的变化。

⑷肢体活动：注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。

⑸观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛等颅内压增高表现或脑疝先兆。

3.昏迷护理

⑴保持呼吸道通畅，加强气管切开、气管插管患者的护理，做好气道湿化，应用抗生素预防感染。

⑵保持正确体位：床头抬高15～30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。

⑶营养：早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。

⑷预防并发症：①压疮：保持皮肤清洁、干燥，定时翻身；②泌尿系感染：导尿时严格无菌操作，加强会阴部护理。③肺部感染：加强呼吸道管理，定期翻身拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。④暴露性角膜炎：眼睑不能闭合者，给以眼药膏保护。

4.脑脊液漏的护理

⑴避免用力咳嗽、不可局部冲洗、堵塞。

⑵应抬高头部，随时以无菌棉球吸干外耳道、鼻腔脑脊液，保持口、鼻、耳清洁。

⑶需要鼻饲流质时，推迟到伤后4～5天，以防逆行感染。

⑷在变换体位时需注意翻身时保持头高位状态，避免用力，动作轻

柔、缓慢。

⑸脑脊液伤口漏患者，保持内层伤口敷料无菌，外层伤口敷料浸湿后随时更换，定时换药，观察脑脊液渗出情况。

5.躁动的护理

颅内压增高、呼吸道不畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射均可引起躁动。寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动患者变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。

六、健康教育

1.心理指导。

2.外伤性癫痫患者应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出，以防意外。

3.康复训练。