眼内异物存留手术同意书

科室外科眼内异物存留手术同意书住院号：

患者姓名：李平龙性别：男年龄：52 床号：床

目前诊断（拟诊)：1：右侧眼内异物存留

拟定手术：1：：右侧眼内异物取出术

术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：

1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；

2、术中术后出血；

3、术中损伤血管、神经等副损伤；

4、术中术后疼痛；

5、术后感染，有可能再次手术；

6、术后症状无改善，建议上级医院治疗。

7、术后瘢痕形成。

8：术中根据手术情况决定手术方式。

9：有可能影响视力。与手术无关。

病人患右侧眼内异物存留疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。

医师签名：_____________

日期______年___月___日

本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因右侧眼内异物存留疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名_______________

与病人的关系：_____________________

日期：_________年_____月_____日