特种设备检验申请表
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。
2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。
3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。
4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。
5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。
6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。
四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。
特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书申请单位信息申请单位名称：__________申请单位地址：__________联系人姓名：__________联系人电话：__________特种设备信息特种设备名称：__________特种设备型号：__________特种设备制造单位：__________特种设备出厂编号：__________特种设备安装地点：__________特种设备使用登记证号：__________检验内容本次检验内容包括但不限于以下项目：•特种设备的外观检查；•特种设备的安全阀、压力表、温度计等安全附件的检查；•特种设备的安全保护装置的检查；•特种设备的运行情况的检查；•特种设备的使用登记证号的核对。
检验时间和地点检验时间：__________检验地点：__________检验费用本次检验费用由申请单位承担，具体费用为__________元。
申请单位声明本申请单位保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
相关材料本申请书需附上以下材料：•特种设备使用登记证；•特种设备的相关证明文件。
申请单位签字申请单位（盖章）：__________申请单位负责人签字：__________申请日期：__________检验机构意见本检验机构已收到申请单位提交的特种设备检验申请书，并将在规定时间内进行检验。
检验机构（盖章）：__________检验机构负责人签字：__________检验日期：__________结语特种设备是一种具有特殊用途的设备，其安全性直接关系到人们的生命财产安全。
因此，特种设备的检验工作非常重要。
本申请书旨在向检验机构申请特种设备的检验，以确保特种设备的安全性和可靠性。
申请单位应认真填写本申请书，并按照要求提交相关材料。
检验机构应按照相关标准和规定进行检验，并出具检验报告。
只有通过检验的特种设备才能投入使用，以保障人们的生命财产安全。
起重机械定期(首次)检验申请表
编号:
申请单位名称申请单位通讯地址申请源自位联系人申请单位联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）
（实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号,进口起重机械填写型式试验合格证书编号）
设备品种（型式）
产品型号规格
台数
前款申请资料凡提供复印件的,应当加盖申请单位公章。
备注：
申请单位联系人（签字）：
（申请单位公章或者专用章）
年月日
提交的资料：
1.定期检验：提供本周期的定期检验报告。
2.首次检验：a）特种设备安装改造修理告知书；b）特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；c）整机（当设备为型式试验样机时应提供样机型式试验申请单）和安全保护装置（起重量限制器、起重力矩限制器、制动器）的型式试验证书（必要时含型式试验报告）；d）产品合格证和合同。对于整机滚装形式出厂的起重机械，除提供上述首次检验申请材料外，还应提供整机船运证明、照片等。
贵州省特种设备检验检测院报检申请表
GZTJ/JLJS052-2012-1/0 NO:
贵州省特种设备检验检测院报检申请表NO：
项目公司名称：贵阳创元房地产开发有限公司项目名称：公园5号
2、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中有否不符合设备原设计的更改、设备上是否使用了零配件代用品的情况。
3、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。
4、特别提示：特种设备使用单位必须按《特种设备安全监察条例》以及相关检规的有关规定进行申报。
5、主要参数：锅炉—蒸发量；水处理—锅炉型号及分析项目；压力容器—类别及容积；压力管道—等级及长度；气瓶—类别及检验项目；罐车—容积；安全阀—公称压力及公称通径；电梯—层站；起重机械—起重力矩或起重量；厂车—总质量；游乐设施—A/B/C级。
特种设备延期检验申请表
特种设备延期检验申请表
申请单位（章）
申请日期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年 月 日
序号
设备名称
型 号
使用证编号或注册代码
出厂编号
延期时间
申请延期检验的原因
延期期间拟采取的监控措施
安全监控责任部门
安全监控责任人
联系电话/传真
电子邮箱
安全责任声明：在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任。
单位负责人(签字): 年 月 日
检验机构意见
年 月 日（公章）
注册机构报备
意 见
年 月 日（监察专用章）
填报说明：1、本表一式三份，使用单位、检验机构及监察机构各存一份。2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。
特种设备法定检验申请
告知单号（适用于安装改造修理）
序号
设备名称
规格型号
设备注册代码
（或新设备设备代码）
检验类别
检验有效日期
备注
注：1、安装、修理改造与定期检验必须分开填写。机电类与承压类设备必须分页填写。
2、本申请Байду номын сангаас式两份。
编号：
特种设备法定检验申请
山东省特种设备检验研究院淄博分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备需要检验，并承诺在检验前按要求做好相关的资料准备、现场安全准备和检验检测各项准备（辅助）工作，请予安排。
（公章）
年月日
单位名称
（全称）
联系人
单位详细地址
联系电话
设备所在地
拟检时间
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。
以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。
维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。
维护保养记录齐全，可随时提供查阅。
四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。
（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。
六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。
特种设备检验申请书
一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。
2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。
3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。
四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。
五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。
2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。
3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。
特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。
XX市特种设备检验所厂机检验申请表【模板】
XX市特种设备检验所厂机检验申请表
检验部门：起重机械室（311室）设备类别：定检□首检□受理编号：
注: 申请表一式三份业务受理大厅一份，报检单位一份，随机资料存档一份，检验完成后10个工作日持缴费完成的申请表到业务大厅领取检验报告，定期检验合格证；
首次检验取得检验报告需到巴市技术监督局特设科办理使用登记证，后返回业务大厅领取
检验合格证；
设备定期检验到期前一个月向检验单位提出书面申请。
场（厂）内机动车辆信息登记表
注：信息表每台一份，可根据设备情况附页填写。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。
需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。
4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。
如果有任何特殊要求，请在此说明。
5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。
特种设备检验人员资格申请表
取证方式
证书有效期
声
明
及
签
署
在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：
本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形:未发生依法被吊(撤)销证书以及检验违规行为和责任事故。
执业单位
1
2
…
…
特种设备检验人员资格申请书
申请编号：档案号：申请日期：
申请项目代号
申请类别
（请勾）
□初次取证
□取证补考
□免考换证
□考试换证
□换证补考
□延期换证
近期2寸
正面免冠
彩色照片
申请人姓名
性 别
身份证件类型
证件编号
专 业
学 历
工作单位
执业公示单位
技术职称
相关工作年限
年
移动电话
邮政编码
电子邮箱
通信地址
已持证项目
本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效;本人对填写与承诺的内容负责。
申请人(签字)：申请日期：
申请人相关工作从业经历表
序 序号
工作单位
从业时间
主要从事工作简述
1
2
…
检验人员申请免考换证业绩表
检验报告
序号
序号编号
执业单位
序号
序号编号
执业单位
1
2
…
…
检验案例
序号
(完整word版)特种设备检验申请书
附件3
特种设备检验申请书
特种设备监督检验所：
根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等国家相关法律法规的规定，我单位特种设备现申请检验，请予以安排。
附：特种设备明细表
备注：检验类别栏填写信息如下：
锅炉检验类别：内部检验、外部检验、耐压试验、监督检验；
压力容器检验类别：定期检验、年度检查、耐压试验、监督检验；
压力管道检验类别：全面检验、在线检验、监督检验；
电梯检验类别：定期检验、监督检验；
起重机械检验类别：定期检验、监督检验；
厂内机动车：监督检验。
（单位签章）
年月日。
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
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特种设备定期检验申请书
特种设备定期检验申请书
江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院
特种设备定期检验申请书
受检单位（盖章）：
区（镇）：街道：联系部门：
单位地址：设备地址：
联系⼈：联系电话（固定）：
（移动）：
报检须知（反⾯）已阅读知晓，并对受检设备确认⽆误。
签名：⽇期：
在⽤特种设备报检须知
⼀、根据《特种设备安全监察条例》相关规定：未经定期检验或检
验不合格的特种设备，不得继续使⽤。
特种设备使⽤单位（以下简称“受检单位”）应在安全检验合格有效期届满前1个⽉向特种设备检验检测机构（以下简称“检验单位”）提出定期检验要求。
⼆、在检验前，“受检单位”负责做好以下安全检验准备⼯作：
1、受检单位应在约检之⽇前按安全技术规范要求做好受检设
备的现场准备⼯作和资料准备⼯作（若有不明确之处，报检
时可在服务⼤厅免费索要“服务指南”），若因受检单位主观
原因造成⽆法实施检验的，其后果由受检单位负责（根据有
关⽂件规定，在重新约检时，检验单位可收取误⼯费，误⼯
费每次按检验项⽬的50%收取）。
2、按上级有关要求，受检单位在约检之⽇前准备以下资料：受
检单位关于特种设备规章制度，操作规程和应急预案，特种
设备操作⼯证，特种设备维护保养记录。
3、受检单位务必核对所报检设备的数量、规格及使⽤状态，当
场⽆法核对时，应重新核对正确后再予以报检。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018
特种设备检验申请表
（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）
施工单位施工许可证
施工单位联系人联系人电话
检测单位检测单位资质
使用单位安装地址
序号容器图号出厂编号
容器
类别
容器主要参数方案批准单位及其资质
报检资料清单
一、资质证件：
1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）
2、施工单位《特种设备制造许可证》
3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》
5、施工单位施工合同
6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书
7、压力容器最近的全面检验报告
二、技术文件
8、压力容器改造或重大修理方案
三、质量管理文件
9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）
10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书
四、施工工艺文件
11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）
12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）
13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）
14、检测工艺文件
15、水（耐）压试验方案
16、检验人员认为需要的其他工艺文件
报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；
申请单位声明
我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：
注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。