脑干的临床应用解剖

脑干的临床应用解剖

脑干(brain stem)自下而上由延髓、脑桥和中脑组成，位于颅底内面的斜坡上，上方以视束为界，下方经枕骨大孔与脊髓相连续。脑桥和延髓的背面与小脑相连，它们之间的室腔称为第四脑室。第Ⅲ～Ⅻ对脑神经附着于脑干。

一、脑干的外形

（一）脑干的腹侧面

1．延髓(medulla oblongata)长约3cm，是脊髓到脑的过渡部，上端借横行的延髓脑桥沟与脑桥为界，下接脊髓并与脊髓的沟、裂相连。延髓腹侧面正中线上的纵裂称前正中裂（anterior median fissure），裂的两侧各有一条纵行隆起，称锥体（pyramid），它是由大脑皮质发出的锥体束构成。在锥体下端绝大多数纤维左右交叉，形成锥体交叉（decussation of pyramid）。交叉后的纤维在脊髓外侧索内下行。在锥体外侧的卵圆形隆起是橄榄（olive），两者之间隔以前外侧沟（anterolateral sulcus），舌下神经由此沟出脑，在橄榄外侧的后外侧沟中，从上向下依次排列着舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝，三者根丝之间的界限不明显。

2．脑桥(pons)位于脑干的中部，其腹侧面膨隆称脑桥基底部（basilar part of pons），是由大量横行纤维和部分纵行纤维组成，基底部正中有纵行的基底沟（basilar sulcus）,容纳基底动脉。基底部向两侧逐渐缩细，移行为小脑中脚（middle cerebellar peduncle）。在基底部与小脑中脚交界处有粗大的三叉神经根。脑桥下缘借横行的延髓脑桥沟（bulbopontine sulcus）与延髓分界，沟内自内向外排列有展神经、面神经和前庭蜗神经。延髓、脑桥和小脑的交角处，临床上称为脑桥小脑三角（pontocerebellar trigone），前庭蜗神经根恰好位于此处，因此该部位的肿瘤除造成听力障碍和小脑损害的症状外，还可压迫位于附近的面神经、舌咽神经和迷走神经，从而产生相应的临床症状。

3．中脑(midbrain)腹侧面上界为视束，下界为脑桥上缘，两侧有粗大的由纵行纤维构成的隆起，称大脑脚底（crus cerebri）。两侧大脚脚底之间为深陷的脚间窝（interpecduncular fossa），动眼神经自窝的外缘出脑。脚间窝的尾侧部正中为一浅灰区称后穿质（posterior perforated substance），有大脑后动脉的中央支穿入。大脑脚的外侧毗邻海马旁回和钩，有滑车神经横越。

（二）脑干的背侧面

1．延髓背侧面的下部类似脊髓。脊髓的薄束和楔束向上延伸，在第四脑室下端，薄、楔束分别扩展为膨隆的薄束结节（gracile tubercle）和楔束结节（cuneate tubercle），其深面有薄束核和楔束核。小脑下脚（inferior cerebellar peduncle）为一粗大纤维束，位于楔束结节的外上方，向背侧斜行进入小脑。延髓背侧面上部中央管敞开，构成菱形窝的下半。

2．脑桥的背面形成菱形窝的上半。左、右小脑上脚（superior cerebellar peduncle）为菱形窝的上外侧界，两上脚间夹有薄层白质层，称上髓帆，参与构成第四脑室的顶。

菱形窝（rhomboid fossa）由延髓上部和脑桥的背面共同构成。窝的下外界是薄束结节、楔束结节和小脑下脚。上外界为小脑上脚。两个侧角延伸到小脑下脚背侧，为外侧隐窝（la teral recess）。窝的中央有一条纵沟称正中沟（median sulcus），将窝分为对称的两半，它的两侧有与其平行的界沟（sulcus limitans），界沟外侧微微隆起的三角区，称前庭

区（vestibular area），其深面有前庭神经核群。前庭区的外侧角上有一小隆起，称听结节（acoustic tubercle），内隐蜗神经后核。界沟与正中沟之间有内侧隆起（medial eminence）。有数条白色髓纹（striae medullares）自后正中沟横行或斜行向外侧隐窝，主要延入小脑，一般可作为延髓和脑桥背面的分界线。靠近髓纹上方，内侧隆起特别膨隆，称面神经丘（facial colliculus），内含展神经核和面神经膝。界沟上端，有一灰蓝色小区，称蓝斑（locus ceruleus），其深面为一组含色素的网状结构神经细胞。髓纹以下，内侧隆起分为两个三角，舌下神经三角（hypoglossal triangle）位于背内侧，内藏舌下神经核。迷走神经三角（vagal triangle）位于外侧，深部有迷走神经背核。迷走神经三角的下方，有狭窄的半透明的嵴通过，该嵴称为分隔索（funiculus seperans），其与薄束结节之间为狭小的最后区（area postrema）。第四脑室底的尾侧近尖端处，呈“V”形，称为闩（obex）。

3．中脑背面有两对圆形隆起，前上方的一对大而色泽较暗，叫上丘（s uperior colliculus）是视觉反射中枢，后下方的一对较小但较隆起，叫下丘（inferior colliculus），与听觉传导径路有关。上丘臂（brachium of supeior colliculus）自上丘外缘伸向腹侧，经丘脑枕的下方续于外侧膝状体。下丘臂（brachium of inferior colliculus）是一扁平短节，由下丘行向内侧膝状体。

（三）第四脑室(fourth ventricle)

第四脑室是位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔，形似帐篷。第四脑室的底为菱形窝，顶朝向小脑，顶的前部由小脑上脚和上髓帆构成，顶的后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成(图6-19)。脉络组织上的部分血管反复分支成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，形成第四脑室脉络丛(choroid plexus of fourth ventricle)。第四脑室上通中脑水管，下通延髓下部和脊髓的中央管，并借脉络组织上的1个第四脑室正中孔(median aperture of fourth ventricle)和2个第四脑室外侧孔(lateral aperture of fourth ventricle)与蛛网膜下隙相通。

二、脑干内主要的传导束

（一）下行传导束包括锥体束、红核脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束和皮质脑桥束等。

1．锥体束（pyramidal tract）：是大脑皮质发出支配骨骼肌随意运动的神经束，途经端脑的内囊、中脑的大脑脚底、脑桥基底部，继续下行入延髓腹侧的锥体。锥体束中一部分纤维在下行过程中陆续终止于对侧或双侧的脑神经运动核，称为皮质核束；另一部纤维经脑干下行至脊髓，终止于脊髓前角运动神经元，称为皮质脊髓束。

2．其它下行神经束：红核脊髓束和顶盖脊髓束，由中脑发出后交叉到对侧下行，止于脊髓灰质。前庭脊髓束和网状脊髓束，起自脑桥和延髓，前庭脊髓束在延髓下橄榄核背侧下行，网状脊髓束主要见于脊髓前索。皮质脑桥束经大脑脚底止于脑桥核。

（二）上行传导束包括内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系和外侧丘系。

1．内侧丘系（medial lemniscus）：由薄束核和楔束核发出的上行纤维，呈弓状绕过中央管，并在其腹侧左、右交叉，称为内侧丘系交叉（decussation of medial lemniscus）或称为丘系交叉。交叉后的纤维在中线的两侧折向上行，形成内侧丘系。内侧丘系经延髓中线和下橄榄核之间上行，穿脑桥的斜方体，到中脑则渐移向被盖外侧，最后止于背侧丘脑的腹后外侧核。内侧丘系的功能为传递来自对侧躯干和四肢的本体感觉和精细触觉。因此，一侧内侧丘系受损时，对侧身体出现本体感觉和皮肤的精细触觉障碍。