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脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗

沧州市中心医院骨一科李书奎程才

脊髓硬膜外血肿（spontaneous spinal epidural hemotomas SSEH）首次报告是Jackson 于1869年，是临床少见疾病，近年国内李雷等和赵宪林等的两组报告，分别为5例和6例。发病率为百万分之一，约占脊髓硬膜外压迫症的0.3—0.9%,但实际上SSEH发病率可能比报导的多见，因有些病例因未能认识或因无条件行MRI检查而漏诊。

Foo和Rossier统计155例脊髓硬膜外血肿，其中自发性占41%，继发性最主要原因是抗凝治疗占21%，脊髓血管畸形占6.8%，其它血液系统疾病、肝硬化，腰椎穿刺医源性并发症非常少见。1987年Mattel 等统计300例文献报告的脊髓硬膜外血肿，其中一半以上患者是自发性的出血。发病年龄由6个月到79岁不等，但90%患者是中年和青年，男女比例无明显差别，主要发病部位在胸段、上下扩展为胸颈段和胸腰段，Sklar最近报告的一组SSEH，认为在颈椎的发病率占优势，这可能和他们的病例多为创伤，且颈椎又是创伤的多发部位有关。

一病因

Lonjon认为SSEH是一个相当含糊的概念，与轻微外伤、血液病浸润、抗凝治疗（阿斯匹林、或过量的大蒜摄取）、椎间盘突出、血管畸形等多种疾病有关，但也有相当数量的病例始终也不能找到病因，多数学者认为，出血源是脊髓硬膜外静脉，因在脊髓硬膜外动脉很少，在腰椎间盘突出症的手术中，我们也常看到椎管内静脉丛扩张充血，椎体静脉丛缺乏静脉瓣，不能抵抗压力，当剧烈的胸、腹腔增高时而自发破裂，如排便、咳嗽和打喷嚏时。Gundry 和Heithoff 认为SSEH可能是由于邻近的腰椎间盘脱出，使脆弱的脊髓硬膜外静脉丛破裂，这是腰椎管SSEH发病与腰间盘突出关系密切的原因。且大多数SSEH发生在硬膜背侧，少数发生在腹侧，同时伴有邻近的间盘突出，所以提出了间盘突出是静脉源性SSEH的原因之一。

Beatty和Wi nston脊髓硬膜外动脉是出血源，因为Crock和Yoshizawu研究的椎体和脊髓血液供应结果，表明脊髓硬膜外动脉网，要比以往认识的丰富和发达，且硬膜外间隙有一定的容量伸缩性，在硬膜外麻醉时，在数分钟内可向硬膜外腔注入1520ml的药液，所以当静脉出血时因速度慢、血量少不易导致脊髓压迫症状，但当小动脉破裂时，出血速度快、量较多，容易引起脊髓受压，而引起功能障碍。赵宪林报告组的临床患者，支持脊髓硬膜外动脉性出血，因为患者都是突然发病，病情迅速发展导致截瘫或脊髓半横断症状，几乎没有临床症状慢性型和缓慢加重过程。

二临床表现

本病多见于40岁以下的青壮年男性，发病部位多见于上胸段、下颈段，腰段少见，这可能和腰椎管内径较大，内容物为马尾代偿能力大有关，即使出现症状也较缓慢，症状轻或不典型，临床难以发现。典型的症状是：突发后背、颈、肩胛区的疼痛，根性放射痛，在几分钟或几小时内，出现疼痛部位以下运动感觉障碍，并产生脊髓压迫症状是该病的主要临床特征。症状的出现常发生在脊柱弯曲、扭转、翻身等动作后，以及胸腹腔压力突然增高，如：排便、咳嗽、喷嚏之后。应与急性椎间盘脱出、急性脊髓缺血、脊髓硬膜外肿瘤或脓肿、脊椎炎、脊髓炎、心绞痛、胸或腹动脉瘤破裂等疾病相鉴别。

三辅助检查

脑脊液检查可和蛛网膜下腔出血、脊髓内血肿鉴别。

MRI 是最具权威性的诊断方法。T1加权像的随时间推移，发生的动态信号变化最具诊断价值。1.5T高场强和轴位梯度回波的T2加权像，能很好的判断血肿的部位。

SSEH 的MRI信号演变，可分为三个阶段：超急性期（24小时内）血肿信号为等信号或稍高的T1和混杂的T2信号。急性期（1—3天）为等T1和短T2信号，在急性血肿期出现T2的低信号，是由于出现了脱氧血红蛋白所致。慢性期（7—14天）由于有包膜形成，Gd—DTPA 增强扫描，血肿呈环形强化。

脊髓硬膜外血肿早期诊断与治疗对预后非常重要，如怀疑脊髓硬膜外血肿应立即行MRI或CT检查。对无条件早期做MRI检查者应严密观察，及时调整治疗方案。

Sklar EM指出脊髓硬膜外血肿MRI影像学特点：(1)在T1加权像上表现多种信号强度，主要是等信号、高信号，在T1加权像上表现多种信号区域伴有高信号；(2)象硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧；(3)与脊椎骨结构直接延续；(4)对脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象；(5)血肿通常在脊椎管内侧后方。

治疗

一经确诊脊髓硬膜外血肿后，应立即行椎板减压血肿清除术。早期诊断和及时手术治疗有利于患者早期康复。研究显示，从症状开始到手术时间间隔与神经功能恢复程度呈负相关，神经功能障碍持续时间，与神经恢复程度也呈负相关。Lawton 等主张手术应在症状出现后12小时内进行，超过12小时，神经恢复较慢或不完全。但Suzuki H 等报告有未经手术治疗而自行恢复的病例。这可能和出血的程度不同有关。所以对临床症状轻、不再进展或已有早期恢复，MRI显示血肿有吸收趋势者，可在动态MRI的观察下，进行保守治疗更为合理。这是因为手术治疗会有一些并发症，以及有术后再出血的可能。

为沧州市第三届骨科研讨会准备

2004年3月15日