脑血管疾病的神经介入治疗
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脑血管疾病的神经介入治疗
安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 吴云虎
脑血管疾病发病现状
右图为我国7个城市和21 省农村脑血管病流行调查 结果。 城市和农村相比发病率略 高，死亡率稍低，时点患 病率显著增高。 据此估算，全国每年新发 脑卒中约200万人，死亡 约150万人，存活的患者 约600~700万人，其中约 3/4的患者有不同程度地丧 失劳动能力，重度致残者 约占40%。
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
病例选择的标准:
（1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内
动脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动 脉的狭窄（大于或等于70%）； （2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍 （TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病 变呈逐渐加重的趋势。 （3）治疗前6个月之内出现症状。 （4）患者及家属同意。
溶栓前
溶栓中
大脑中动脉闭 塞的溶栓治疗
溶栓后
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者 ,女 ,66 岁 ,因突发右侧肢体无力伴嗜睡 2 小时住 院，评估后，给予尿激酶 24 万单位缓慢注入目标血 管，此后经过一系列综合治疗，患者未留下后遗症。
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者,男,61岁,因突发头晕呕吐伴意识水平渐下降5小时住 院，评估后，给予尿激酶约15万单位缓慢注入目标血管， 经过治疗，患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症。
800 700 600 500 400 300 200 100 0 发病率 死亡率 城市 农村 患病率
脑血管病是中国第一位死亡原因
传统药物治疗脑血管疾病的 局限性 防治脑血管病，传统药物疗法具
有很大的局限性：通过降压、降 糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽 然在一定程度上起到很好的预防 作用，但对于业已形成的血管内 斑块无法清除，其中有一部分患 者即使正规按要求服药，仍然阻 止不了中风的发生与复发。而对 于血管狭窄所致的顽固性头晕、 高级皮层功能减退等，神经科大 夫们更是许多困惑。
介入栓塞动脉瘤治疗过程
囊内栓塞
致密填塞和瘤颈覆盖
基底动脉尖动脉瘤栓塞
患者 ,女 ,45岁 , 重影伴阵发性头痛 4h为主诉入院。查体 : 意 识清楚 , 双侧瞳孔等大 , 约 3.0mm, 对光反射灵敏。颈项强 直 ,Kernig 征阳性 ,Lasegue 征阳性 , 双侧巴宾斯基征阴性 , 血常规、血沉、肝功能、肾功能等实验室检查均未示异常。 头颅 CT 提示 : 鞍上池及双侧大脑脑沟见条索状高密度影 ; CTA检查显示 : 左侧颈内动脉海绵窦段见一橡胶型瘤样突 起;行全脑DSA检查发现:颈内动脉海绵窦段动脉瘤。 在全麻下行介入填塞术 ,术中动脉瘤发生破裂 ,经迅速置入 弹簧圈后,出血止住,动脉瘤瘤体消失。术后患者诉有头痛, 并且出现右侧肢体偏瘫，当即抗凝扩容抗栓，给予尼莫地 平等对症处置后痊愈出院。
无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治 疗（ Ⅰ级推荐，A级证据）
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
颅外动脉血管支架治疗
症状性颅外动脉狭窄内科治疗无效时选择血 管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术（Ⅰ级 推荐，A级证据） 无症状性颅外动脉狭窄重度（70%以上）推荐球 囊或支架治疗（ Ⅲ级推荐，B级证据）
目前存在的问题
神经介入的普及不够
医生观念需要转变
治疗费用相对高
水平参差不齐
报 告 总
结
中国每年新增急性脑梗塞100－150万，能够及时神经介入治疗 比率极低。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进 一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存 在着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接 近1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多 人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。
颈 动 脉 搏 动 不 对 称 消 失
音颈 动 脉 区 听 诊 有 血 管 杂
狭血 窄管 超 声 发 现 斑 块 较 大
上两 侧 血发 流现 速血 度流 相方 差向 反 以向 ，
血 管 高 密 度 征
TCD
20mmHg
30
Fra Baidu bibliotek
急性脑梗塞的溶栓治疗
脑梗塞急性期的传统治疗效果有限，如果在
时间窗内通过认真评估，部分患者采用介入方法进
脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗
脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞 治疗
神经介入治疗范围
一.缺血性脑血管疾病：
1.脑血管狭窄引起的脑梗死； 2.脑血管狭窄引起的头晕、记忆减退、反应迟钝、痴呆等； 3.脑血管狭窄引起的短暂性脑缺血发作（TIA）：包括一过性
食物不清、一过性肢体无力、一过性意识障碍、一过性肢
22
缺血性脑血管病的介入治疗
•局部麻醉或神经安定镇痛 • 选择右侧股动脉穿刺 • 导管导丝在血管内走行 • 找到狭窄部位 • 在路径图的指引下 • 球囊扩张，支架释放
脑血管支架的治疗目的
1. 扩开狭窄段血管,防治血管进一步狭窄引起血管完 全闭塞而导致中风的发作; 2. 扩开狭窄段血管,极大程度地改善远段脑组织的缺 血症状,如头晕,记忆减退,反应迟钝,肢体麻木乏力等; 3.支架对易损斑块保护作用,防止斑块脱落造成远段 血管栓塞的缺血性中风.
术前
术中
术后
颈动脉狭窄的支架成形治疗
患者 , 男 ,56 岁 , 因反复发作左侧肢体无力及麻木 2 个
月住院 , 既往发现高血压病 10 多年，有 30 多年吸烟
史。入院后诊断前循环系统 TIA, 行 DSA 检查提示右 侧大脑中动脉始段狭窄达 75% 以上 ,2.5mm 球囊扩张 后给予放置约3×15mm大小的冠脉支架,术后显示 狭窄段已完全放开,术后患者TIA症状未再发生.
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 青 年 人 卒 中 频 繁 发 作 TIA 进 展 性 梗 死 分 水 岭 梗 死 流 域 性 脑 梗 死 梗因 死过 快 过 度 血 压 下 降 发 生 同 一 区 域 反 复 梗 死
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 差双 大侧 于脉 搏 不 对 称 或收 无缩 脉压
缺血性脑血管病的支架治疗
中国每年有100万左右的缺血性脑血管治疗，其中接近 1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于认识和技术的原因， 很多人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死率显著 升高。
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
颅内动脉血管支架治疗
症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（Ⅰ级 推荐，A级证据） 药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架 植入治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
神经介入学的发展
内科学 外科学
介入科学：外周介入、心脏介
入、神经介入 开始晚于国外，进步迅速，
气氛活跃，水平不低于国外。
技术力量格局分布
各区形成技术力量相对雄厚的中心
北京：天坛医院、宣武医院
上海：华山医院、长海医院 广州：珠江医院
神经介入治疗方法
全脑血管造影术（DSA） 急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术 脑动脉狭窄血管成形术
目前我们对脑血管狭窄认识
脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。
动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。
25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死 颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一
21
目前我们对脑血管狭窄认识
颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的颅 内动脉狭窄发生率明显高。 颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄 是进行性卒中的重要因素。 颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。
体麻木和一过性言语不清等。
二.出血性脑血管疾病：
1.蛛网膜下腔出血（80%脑动脉瘤引起）；
2.动静脉畸形，动静脉瘘等。
第一部分 缺血性脑血管病介入 治疗
急性脑梗塞的及时诊断治疗
中国每年新增急性脑梗塞100－150万，
能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以
忽略不计。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部 血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现 脑梗塞病例非常多。
行接触溶栓，效果确实有效，与静脉溶栓相比成功 率高，并发症相对较少。
缺血性脑血管病的溶栓治疗
6-12小时以内 CT无出血（最好有Diffusion） CT无明确新鲜梗塞灶 超选择 接触性溶栓 尿激酶或r-TPA 术后抗血小板
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者,男,56岁,因突发右侧肢体无力伴言语不清1小时住 院，评估后，给予尿激酶约50万单位缓慢注入目标血管， 经 过 治 疗 ， 患 者 仅 留 下 左 侧 肢 体 轻 度瘫 痪 后 遗症 。
排除的标准：
（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2） 6个月以上慢性的完全闭塞； （3）慢性的完全闭塞长度大于10mm; （4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端 显影。 （5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。
通过DSA提高对脑血管病变的认 识
纤维肌营养不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938 年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特点： A：多见于青中年女性，可见于儿童。 B：非炎症、非动脉硬化性、节段性、多灶性动脉血管病。 C:主要累及全省中等大小的动脉（颈内动脉和肾动脉居多），本 例累及椎动脉罕见。 D：表现为动脉的狭窄、闭塞、动脉瘤或夹层。 C：染色体显性遗传 E：诊断靠动脉造影，可以发现特征性串珠样改变。
术前侧位 术前正位 术后正位
术后侧位
颅内血管狭窄 支架成形治疗
患者 ,男 ,62岁,因头晕反应迟钝伴记忆减退 1年
住院,既往有高血压病8年,入院后诊断为脑供血不
足,行DSA检查提示右侧颈内动脉开口狭窄达95%以
上,给予颈内动脉开口放置约 8×40mm大小的支架, 术后显示狭窄段已完全打开,术后一周发现患者头 晕症状完全消失,反应迟钝与记忆减退已明显改善, 生活质量得到了较大的提高.
点评：本例患者无任何卒中危险因素，起病突然，血 管造影发现其左侧椎动脉成串珠样改变，MRI发现桥 脑左侧梗死灶，可以确诊为：纤维肌营养不良，只是 本例发生在椎动脉非常少见。
提高对脑血管病变的认识
不易行支架治疗的狭窄
第二部分 出血性脑血管疾病治疗
蛛网膜下腔出血的介入治疗 蛛网膜下腔出血主要病因---动脉瘤破裂 动脉瘤的血管内栓塞治疗
安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 吴云虎
脑血管疾病发病现状
右图为我国7个城市和21 省农村脑血管病流行调查 结果。 城市和农村相比发病率略 高，死亡率稍低，时点患 病率显著增高。 据此估算，全国每年新发 脑卒中约200万人，死亡 约150万人，存活的患者 约600~700万人，其中约 3/4的患者有不同程度地丧 失劳动能力，重度致残者 约占40%。
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
病例选择的标准:
（1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内
动脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动 脉的狭窄（大于或等于70%）； （2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍 （TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病 变呈逐渐加重的趋势。 （3）治疗前6个月之内出现症状。 （4）患者及家属同意。
溶栓前
溶栓中
大脑中动脉闭 塞的溶栓治疗
溶栓后
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者 ,女 ,66 岁 ,因突发右侧肢体无力伴嗜睡 2 小时住 院，评估后，给予尿激酶 24 万单位缓慢注入目标血 管，此后经过一系列综合治疗，患者未留下后遗症。
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者,男,61岁,因突发头晕呕吐伴意识水平渐下降5小时住 院，评估后，给予尿激酶约15万单位缓慢注入目标血管， 经过治疗，患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症。
800 700 600 500 400 300 200 100 0 发病率 死亡率 城市 农村 患病率
脑血管病是中国第一位死亡原因
传统药物治疗脑血管疾病的 局限性 防治脑血管病，传统药物疗法具
有很大的局限性：通过降压、降 糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽 然在一定程度上起到很好的预防 作用，但对于业已形成的血管内 斑块无法清除，其中有一部分患 者即使正规按要求服药，仍然阻 止不了中风的发生与复发。而对 于血管狭窄所致的顽固性头晕、 高级皮层功能减退等，神经科大 夫们更是许多困惑。
介入栓塞动脉瘤治疗过程
囊内栓塞
致密填塞和瘤颈覆盖
基底动脉尖动脉瘤栓塞
患者 ,女 ,45岁 , 重影伴阵发性头痛 4h为主诉入院。查体 : 意 识清楚 , 双侧瞳孔等大 , 约 3.0mm, 对光反射灵敏。颈项强 直 ,Kernig 征阳性 ,Lasegue 征阳性 , 双侧巴宾斯基征阴性 , 血常规、血沉、肝功能、肾功能等实验室检查均未示异常。 头颅 CT 提示 : 鞍上池及双侧大脑脑沟见条索状高密度影 ; CTA检查显示 : 左侧颈内动脉海绵窦段见一橡胶型瘤样突 起;行全脑DSA检查发现:颈内动脉海绵窦段动脉瘤。 在全麻下行介入填塞术 ,术中动脉瘤发生破裂 ,经迅速置入 弹簧圈后,出血止住,动脉瘤瘤体消失。术后患者诉有头痛, 并且出现右侧肢体偏瘫，当即抗凝扩容抗栓，给予尼莫地 平等对症处置后痊愈出院。
无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治 疗（ Ⅰ级推荐，A级证据）
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
颅外动脉血管支架治疗
症状性颅外动脉狭窄内科治疗无效时选择血 管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术（Ⅰ级 推荐，A级证据） 无症状性颅外动脉狭窄重度（70%以上）推荐球 囊或支架治疗（ Ⅲ级推荐，B级证据）
目前存在的问题
神经介入的普及不够
医生观念需要转变
治疗费用相对高
水平参差不齐
报 告 总
结
中国每年新增急性脑梗塞100－150万，能够及时神经介入治疗 比率极低。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进 一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存 在着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接 近1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多 人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。
颈 动 脉 搏 动 不 对 称 消 失
音颈 动 脉 区 听 诊 有 血 管 杂
狭血 窄管 超 声 发 现 斑 块 较 大
上两 侧 血发 流现 速血 度流 相方 差向 反 以向 ，
血 管 高 密 度 征
TCD
20mmHg
30
Fra Baidu bibliotek
急性脑梗塞的溶栓治疗
脑梗塞急性期的传统治疗效果有限，如果在
时间窗内通过认真评估，部分患者采用介入方法进
脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗
脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞 治疗
神经介入治疗范围
一.缺血性脑血管疾病：
1.脑血管狭窄引起的脑梗死； 2.脑血管狭窄引起的头晕、记忆减退、反应迟钝、痴呆等； 3.脑血管狭窄引起的短暂性脑缺血发作（TIA）：包括一过性
食物不清、一过性肢体无力、一过性意识障碍、一过性肢
22
缺血性脑血管病的介入治疗
•局部麻醉或神经安定镇痛 • 选择右侧股动脉穿刺 • 导管导丝在血管内走行 • 找到狭窄部位 • 在路径图的指引下 • 球囊扩张，支架释放
脑血管支架的治疗目的
1. 扩开狭窄段血管,防治血管进一步狭窄引起血管完 全闭塞而导致中风的发作; 2. 扩开狭窄段血管,极大程度地改善远段脑组织的缺 血症状,如头晕,记忆减退,反应迟钝,肢体麻木乏力等; 3.支架对易损斑块保护作用,防止斑块脱落造成远段 血管栓塞的缺血性中风.
术前
术中
术后
颈动脉狭窄的支架成形治疗
患者 , 男 ,56 岁 , 因反复发作左侧肢体无力及麻木 2 个
月住院 , 既往发现高血压病 10 多年，有 30 多年吸烟
史。入院后诊断前循环系统 TIA, 行 DSA 检查提示右 侧大脑中动脉始段狭窄达 75% 以上 ,2.5mm 球囊扩张 后给予放置约3×15mm大小的冠脉支架,术后显示 狭窄段已完全放开,术后患者TIA症状未再发生.
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 青 年 人 卒 中 频 繁 发 作 TIA 进 展 性 梗 死 分 水 岭 梗 死 流 域 性 脑 梗 死 梗因 死过 快 过 度 血 压 下 降 发 生 同 一 区 域 反 复 梗 死
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 差双 大侧 于脉 搏 不 对 称 或收 无缩 脉压
缺血性脑血管病的支架治疗
中国每年有100万左右的缺血性脑血管治疗，其中接近 1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于认识和技术的原因， 很多人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死率显著 升高。
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
颅内动脉血管支架治疗
症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（Ⅰ级 推荐，A级证据） 药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架 植入治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
神经介入学的发展
内科学 外科学
介入科学：外周介入、心脏介
入、神经介入 开始晚于国外，进步迅速，
气氛活跃，水平不低于国外。
技术力量格局分布
各区形成技术力量相对雄厚的中心
北京：天坛医院、宣武医院
上海：华山医院、长海医院 广州：珠江医院
神经介入治疗方法
全脑血管造影术（DSA） 急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术 脑动脉狭窄血管成形术
目前我们对脑血管狭窄认识
脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。
动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。
25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死 颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一
21
目前我们对脑血管狭窄认识
颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的颅 内动脉狭窄发生率明显高。 颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄 是进行性卒中的重要因素。 颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。
体麻木和一过性言语不清等。
二.出血性脑血管疾病：
1.蛛网膜下腔出血（80%脑动脉瘤引起）；
2.动静脉畸形，动静脉瘘等。
第一部分 缺血性脑血管病介入 治疗
急性脑梗塞的及时诊断治疗
中国每年新增急性脑梗塞100－150万，
能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以
忽略不计。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部 血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现 脑梗塞病例非常多。
行接触溶栓，效果确实有效，与静脉溶栓相比成功 率高，并发症相对较少。
缺血性脑血管病的溶栓治疗
6-12小时以内 CT无出血（最好有Diffusion） CT无明确新鲜梗塞灶 超选择 接触性溶栓 尿激酶或r-TPA 术后抗血小板
缺血性脑血管病的溶栓治疗
患者,男,56岁,因突发右侧肢体无力伴言语不清1小时住 院，评估后，给予尿激酶约50万单位缓慢注入目标血管， 经 过 治 疗 ， 患 者 仅 留 下 左 侧 肢 体 轻 度瘫 痪 后 遗症 。
排除的标准：
（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2） 6个月以上慢性的完全闭塞； （3）慢性的完全闭塞长度大于10mm; （4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端 显影。 （5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。
通过DSA提高对脑血管病变的认 识
纤维肌营养不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938 年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特点： A：多见于青中年女性，可见于儿童。 B：非炎症、非动脉硬化性、节段性、多灶性动脉血管病。 C:主要累及全省中等大小的动脉（颈内动脉和肾动脉居多），本 例累及椎动脉罕见。 D：表现为动脉的狭窄、闭塞、动脉瘤或夹层。 C：染色体显性遗传 E：诊断靠动脉造影，可以发现特征性串珠样改变。
术前侧位 术前正位 术后正位
术后侧位
颅内血管狭窄 支架成形治疗
患者 ,男 ,62岁,因头晕反应迟钝伴记忆减退 1年
住院,既往有高血压病8年,入院后诊断为脑供血不
足,行DSA检查提示右侧颈内动脉开口狭窄达95%以
上,给予颈内动脉开口放置约 8×40mm大小的支架, 术后显示狭窄段已完全打开,术后一周发现患者头 晕症状完全消失,反应迟钝与记忆减退已明显改善, 生活质量得到了较大的提高.
点评：本例患者无任何卒中危险因素，起病突然，血 管造影发现其左侧椎动脉成串珠样改变，MRI发现桥 脑左侧梗死灶，可以确诊为：纤维肌营养不良，只是 本例发生在椎动脉非常少见。
提高对脑血管病变的认识
不易行支架治疗的狭窄
第二部分 出血性脑血管疾病治疗
蛛网膜下腔出血的介入治疗 蛛网膜下腔出血主要病因---动脉瘤破裂 动脉瘤的血管内栓塞治疗