六安市名师工作室成员申报表

名师工作室申请表完整

名师工作室申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）上海金融学院名师工作室申报书工作室名称主持人姓名所在单位（盖章）填写日期年月日教师教学发展中心制2021年4月一、工作室主持人基本情况备注：成果较多时可以另外附页。

专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。

二、工作室成员基本情况三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果四、学院（部）推荐意见附件3：请假申请表XXXXXXX年月日.请假工作移交表工作室成员个人专业发展规划（年月——年月）内容设计☆我的个人信息1.个人基本信息2.个人专业三年发展规划3.专业发展档案4.我的有关证书：最后学历文凭、教师资格证书、职称、普通话水平测试、计算机水平等级证书复印件☆我的培训学习1.个人读书计划（要能体现三年的读书安排）2.我参加的各种培训的情况记录（包括各级专业培训及个人学历进修）3.个人每年的读书笔记4.读书心得（每学年至少1篇教后感或教育随笔）5.听课笔记☆我的教育研究1.我参与研究的课题及活动的记录2.每学年公开课情况记录及教案（每学年自己上公开课的一篇教案）3.撰写论文的情况（奖状、论文）4.承担各级讲座、专题发言情况5.我最满意最有激励性的学生评语或课堂教学评价语6.我的专业成长活动和典型事件记录（教育故事）☆我的工作成果1.我的荣誉称号及获奖证明复印件2.我辅导学生获奖等情况3.我培养教师的情况及青蓝教师结对实施情况4.其他能展示我专业发展的相关材料请分析您个人专业发展的基础工作室成员个人专业发展规划表我的培训学习（培训、进修、考察（访问）情况）我的教育研究（参与研究的课题及活动记录）发表或获奖论文、案例目录承担各级讲座、专题发言情况我的工作成果1.主要荣誉目录2.指导青年教师记录及青蓝教师结对实施情况个性资料成果记录。

名班主任工作室成员申报表

赵县名班主任工作室成员申报表
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
198009
政治面貌
党员
学历
大学本科
毕业学校
及专业
担任班主任年限
14
职务或任教年级、学科
专业技术职称
一级教师
单位名称
及地址
单位负责人
及联系方式
手机号码
电Байду номын сангаас邮箱
荣誉称号及获奖情况（市级及以上，注明奖项名称、级别、发证时间和单位）
2010年获县“优秀教师”称号，2011年和2014年获县“教学标兵”称号。
总之：教师的工作对象是人，所以教师的工作有无穷的乐趣和无限的可能，心动不如行动，制定一个切实可行的计划是走向成功的第一步。接下来，我将按既定的计划逐步实施。通过计划的落实来实现自己的个人成长规划。希望两年以后，能达到规划目标，对班主任的教育工作有更深的理解和更大的把握，有足够的魅力吸引着我的学生，真正成为一名专业型的优秀班主任。
学校推荐
意见
同意推荐刘建涛老师申报名班主任工作室成员。本校承诺按照县教育局相关文件规定，确保该同志进行工作室活动及参加相关培训研修的时间，并对该工作室的发展给予各方面支持。
校长签字：盖章：
2018年3月18日
，2012年所带班级被评为“省级优秀班集体”，2013年被评为县“优秀班主任”，2017年被评为县“优秀德育工作者”。
发表论文
论著情况（注明论文或论著题目、报刊名称及出版社、发表时间）
课题
研究情况
（含课题名称、级别、立项时间、结题时间、本人承担任务等）
1.师德养成
认真学习《中小学班主任工作规定》和《中小学教师职业道德规范》的精神，时时以教育战线上的师德标兵为榜样，以满腔的热情，浓浓的爱心，俯首甘为人梯的态度。强化“以学生为本”的教育理念，育人与教书并举，向着“以情感人，以德育人，以才教人”的方向努力。

中小学教学名师候选人(名师工作室主持人)推荐表

附件1XX省中小学教学名师候选人（名师工作室主持人）推荐表（第三批）工作单位：（公章）姓名：教研学段：主讲课程：主管部门：（公章）填表时间：20XX年月日X X省教育厅制XX省人力资源和社会保障厅填表说明- 1 -1.本表专供XX省中小学教学名师候选人推荐人选使用，由申报人填写（一式5份）。

2.本表采用A4或A3纸规格，要求用电脑双面印制。

3.申报人应填写诚信承诺书，对填写的所有内容以及申报材料的真实性、准确性和有效性负责。

涉及本表的相关内容填写空间不够时，可另加附页（附加页字数不超过1000字）。

4.申报人选经培养与考核，被命名为XX省教学名师后，本表1份归入本人人事档案，其余由省、市、县、校各存一份。

XX省中小学教学名师候选人诚信承诺书根据省教育厅、省人力资源和社会保障厅有关XX省中小学教学名师候选人的申报条件及要求，本人承诺在教学名师候选人申报与评审过程中诚实守信，本表第一至第三项中填写的所有内容及申报材料原件和复印件全部真实、准确、有效。

如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿放弃或取消本人的参评资格；并承诺今后三年内不再申报和参评骨干教师，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。

申报人签名：（本人手书）20XX年月日- 2 -一、基本情况备注：此页带*号项为必填项目，务必如实填写，确保准确有效。

- 3 -二、近五年教学科研成果和受表彰奖励情况（20XX年1月—20XX年10月）- 4 -三、担任教师培训任务、承担公开课、示范课等教学活动、组织开展校本研修及指导青年教师等情况（20XX年1月—20XX年10月）- 5 -四、本人成为省级教学名师候选人的优势及规划【800字左右】- 6 -五、推荐及审核意见分别对应县、市级签署意见并盖章，省级单位人事部门和省级单位亦照此推荐）。

- 7 -附件2XX省中小学教学名师候选人（名师工作室主持人）推荐人选一览表市、区（县）教育局或省级单位（盖章）填表人：电话：填表日期：20XX年月日- 8 -。

名师工作室成员申报表

古丈县“名师工作室”成员申报表姓名向鸿敏性别女民族苗照片（一寸彩色）出生年月 1975年12月学历本科任教学段及专业初中英语政治面貌现任职务职称中一教学教研专长工作单位古丈县古阳中学邮政编码416300单位电话4725533 住宅电话手机个人简历（主要包括教育经历、工作经历、主要工作业绩、教育教学主要成绩、各种荣誉称号，不超过1000字）教育经历:1989年9月-1993年6月：初中阶段，古丈县第一中学 1993年9月-1995年6月：高中阶段，古丈县第一中学1995年9月-1997年6月：大学阶段，常德民族教育学院英语专业 2004年9月-2006年6月：本科提升，湖南师大高等教育英语专业 2013年10月9日-26日，保靖，中小学教师教育技术能力培训工作经历:1997年7月-2003年8月：古丈县河蓬九年制中学任教英语 2003年9月至今：古丈县古阳中学任教英语主要工作业绩:所带2004届、届、2008年、2009届、2014届、2015届毕业班，英语成绩均荣获全县第二。

2011—2015获全国中学生英语语言能力竞赛优秀辅导教师一等奖。

2013年“我的专业成长故事”主题大赛叙写比赛中获县一等奖，在视频演讲比赛获州三等奖。

2013年在全州中小学教育技术能力骨干教师培训中，所执教的《Unit4 Where is my schoolbag?》获州一等奖。

2015年七年级英语《Unit7 It’s raining!》教学设计获省级三等奖。

教育教学主要成果:论文：2013年《浅谈初中英语阅读技巧与策略》获省三等奖，《农村初中英语活动课的设计与研究》获州一等奖课题：州级课题 <<初中英语阅读教学策略的优化与实施研究>> 2015年四月结题省级课题《学校教育传承湘西古丈茶文化的有效途径研究》2011年立项，2015年结题。

各种荣誉称号:2011--2012年被古阳中学评为优秀教师。

名班主任工作室成员申报备案表

本人已知悉名班主任工作室及其成员的职责，自愿申请成为×××工作室的成员，将服从工作室主持人的安排，严格履行职责，积极完成各项工作和学习任务。个人申请申请人：年月
日
我校积极支持×××老师参加×××名班主任工作室，并将为其开展的工作室各项工作和学习活动提供各种便利条件。申请人所在学校意见 (盖章) 年月日同意×××同志为×××名班主任工作室成员。工作室主持人意见主持人：年月
附件2：
名班主任工作室第一期成员申报备案表
姓籍名贯性别政治面貌民族学历 (学位) 出生年月专业 (照片) 现任教学科教龄职称
工作单位
现任行政职务
联系方式（手机）
是否在编
申报职位
×××名班主任工作室第一期成员
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
主要论著和科研成果
主要业绩及贡献
日
区教育局、新区公共事业局（社会建设局）、市局直属学校意见
我局（校）支持××学校的×××老师参加×××名班主任工作室。
(盖章) 年月日
市教育局意见
(盖章) 年月日
省教育

名师工作室培养协议书

名师工作室培养协议书甲方（主持人）：乙方（工作室成员）：丙方（工作室成员单位）：为实现以名师为引领，以教师培训和学科研究为纽带，以先进的教育思想为指导，以提高教师师德素养和业务水平为核心，打造一支引领全区中小学教师培训专兼职培训者和学科教师快速成长、科学发展的高素质名师工作团队，充分发挥名师在中小学教师专业发展和教育教学中的示范和引领作用，促进我区中小学教师培训者队伍和中小学学科骨干教师队伍建设的工作室，经六安市赵安庆名师工作室主持人赵安庆（以下简称甲方）、名师工作室成员（或培养对象，以下简称乙方）双方协商，达成如下培养责任协议：（一）工作室主持人的职责任务1、负责制订工作室工作方案和成员培养方案（包括培训目标、培训内容、培训形式、研究专题、培训考核等），并对其实施全程指导，帮助工作室成员在工作周期内达到培养目标。

2、负责制订工作室学年度工作计划，进行工作室学年度工作总结。

3、每月组织一次时间不少于2小时的工作室成员工作例会，就当前教师培训和学科教学中的热点、难点问题开展集体备课、课例研讨、微课（思维导图）等研磨、评课沙龙等活动，形成一些解决问题的策略和方法。

4、定期组织教育理论图书阅读活动，批阅学员读书笔记，开展理论引领式总结、反思研修。

5.组织工作室成员开展以公开课、示范课、研讨课、观摩课展示和研究以及常规课教学诊断、送培送教为主要形式的实践性培训活动。

6、根据省教育厅确定的中小学教师年度培训主题开展以培训需求调研、培训方案策划、培训课程设计、培训绩效评估为主要内容的专题研修。

7. 负责工作室及全体成员积极参加各级教育行政部门开展的各项教育科研活动，并能负责完成相应的工作任务，尽可能地创造机会组织工作室成员外出培训、观摩和考察学习。

8、组织工作室成员通过微课程（思维导图）研究与建设，主动将信息技术深度融于中小学教师培训和学科教学教与学各个环节，促进工作室成员个人专业发展，培养学生全面发展，支撑学校科学发展。

名师工作室成员申报表(样表)

所在单
位意见
负责人（签字）公章
年月日
名师工作室主持人意见
负责人（签字）
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字）公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
个人工作简历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
2014年度优秀;2015年度优秀;2016年度称职；
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
**县“**老师工作室”成员申报表
姓名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
教务主任
职称
一级教师
工作单位
平罗县黄渠桥中心学校
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题

名师工作室申请表

工作室建设目标和主要计划
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年月日
刊号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓名学历学位年龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时间
名称
授予单位
等第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时间
名称
出版社名/期刊名

名师工作室学员申报推荐情况表

附件3：
名师工作室学员申报推荐情况表
申报人姓名
申报工作室类别
所在单位
所在地区
填表说明
1.每位申请人填写一张表。

申请人填写的内容，主管教育行政部门负责审核。

所填内容必须真实、可靠。

2.“申报工作室类别”填写网络平台上“工作室类别”。

3.“所在地区”为设区市。

4.要求统一用PDF格式上传至指定的网络管理平台。

5.申报通过的学员，在首次集中研修时携带申报表中“二、申报条件”所列内容的原件供核验，弄虚作假者取消学员资格。

二、申报条件
1.获得设区市及以上荣誉称号情况
2.参加设区市及以上教师发展机构、教研机构组织的培训
3.近5年主持的设区市及以上教育科学规划课题或教研课题（不超过2项）
4.近5年在省级（含）以上专业期刊发表论文（代表作3篇）
5.近5年个人荣获省及以上的教学成果或科研成果奖励情况（不超过3项）
6.近5年个人在县及以上的教师发展机构、教研部门组织的研修活动中开设公开课或讲座情况（不超过5项）。

名师工作室成员申报表

**县“**老师工作室”成员申报表
姓名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
学历
本科
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
职称
一级教师
工作单位
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
个人工作简历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
所在单
位意见
负责人（签字）公章
年月日
名师工作室主持人意见
负责人（签字）பைடு நூலகம்
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字）公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。

名师工作室成员申报表

名师工作室成员申报表
申报人信息
姓名：____________
性别：____________
出生年月：____________
所在学校：____________
职称：____________
通讯地址：____________
联系电话：____________
电子邮件：____________
个人简介
请简要介绍自己的个人情况，包括学习、工作经历、获得的荣誉等。

学术成果
请列举自己近几年来的学术成果，包括论文、教材、著作、研究课题等。

请注
明成果的名称、出版社、发表期刊、获奖情况等。

教学成果
请列举自己近几年来的教学成果，包括教学案例、授课内容、教学反响等。

请
注明成果的名称、获得荣誉等。

社会服务
请列举自己近几年来的社会服务成果，包括参与社会服务项目、组织活动等。

请注明成果的名称、获得荣誉等。

申报理由
请简要说明自己申报名师工作室的理由，并说明自己能为工作室做出什么贡献。

附件材料
请附上自己近期的个人简历、学术成果、教学成果、社会服务成果等材料。

以上为名师工作室成员申报表，请申报人根据要求填写完整。

名师工作室学员申请表

昆明市晋宁县中小学名师工作室学员申报表单位姓名性别出生年月职务职称学历专业毕业时间毕业学校政治面貌任教年级任教学科荣誉称号联系电话固
附件二：
昆明市晋宁县中小学名师工作室学员申报表
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
职称
学历
专业
毕业时间
毕业学校
政治面貌
任教
年级
任教学科
荣誉称号
联系电话
固：移：
备注
申报工作室名称
研究方向
相关经历和业绩
（此页不够可添加附页）
所在学校意见
（盖章）年月日
县教研室意见
（盖章）年月日
县教育局意见
（盖章）年月日

申请名师工作室的申请书(3篇)

第1篇尊敬的评审委员会：您好！我谨以此申请书，表达我对加入名师工作室的强烈愿望和坚定信心。

作为一名热爱教育事业、致力于教育教学改革的中青年教师，我深知自身肩负的责任与使命。

在此，我诚挚地向评审委员会提交申请，希望能成为贵工作室的一员，与各位名师共同探讨教育教学之道，为我国教育事业贡献力量。

一、个人基本情况我，[姓名]，[性别]，[出生年月]，[籍贯]，现担任[学校名称]的[学科]教师。

自[毕业院校]毕业后，我怀揣着对教育事业的热爱，投身于教育教学一线。

在过去的[工作年限]年里，我始终秉持着“教书育人”的宗旨，严谨治学，关爱学生，努力提高自身教育教学水平。

二、教育教学成果1. 教学成绩显著：在任教期间，我所教授的学科成绩始终名列前茅，多次获得校级、市级教学质量奖。

我所带班级的学生在各类学科竞赛中屡获佳绩，为学校赢得了荣誉。

2. 教育教学研究：我积极参与教育教学研究，撰写论文多篇，其中多篇论文在国家级、省级刊物上发表。

我还参与了多个教育教学课题的研究，为教育教学改革提供了有益的参考。

3. 教师培训与指导：我热衷于教师培训与指导工作，多次担任新教师培训讲师，帮助新教师快速成长。

同时，我还积极参与校内外的教研活动，与同行交流教育教学经验，共同提高。

三、加入名师工作室的动机与目标1. 动机：我深知，作为一名教师，要想在教育教学领域取得更大的成就，离不开名师的引领和指导。

加入名师工作室，是我提升自身教育教学水平、实现专业成长的重要途径。

2. 目标：（1）在名师的指导下，深入学习先进的教育教学理念，不断提高自身的教育教学水平。

（2）积极参与工作室的各项活动，与同行交流教育教学经验，共同探讨教育教学改革。

（3）在名师的引领下，开展教育教学研究，为我国教育事业贡献力量。

（4）努力成为一名具有影响力的优秀教师，为学生树立良好的榜样。

四、个人发展规划1. 短期目标：在名师工作室的指导下，深入学习教育教学理论，掌握先进的教育教学方法，提高自身的教育教学水平。

名师工作室申请表.doc

上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称主持人姓名
所在单位（盖章）填写日期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况
姓名
学历学位
年龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时间
名称
ห้องสมุดไป่ตู้授予单位
等第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时间
名称
出版社名/期刊名
刊号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。

省中小学教学名师培养对象(名师工作室主持人)申报表【模板】

附件2XX省中小学教学名师培养对象（名师工作室主持人）申报表（第四批）工作单位：（公章）姓名：教研学段：主讲课程：主管部门：（公章）填表时间：2020年月日X X省教育厅制XX省人力资源和社会保障厅- 1 -填表说明1．本表专供XX省中小学教学名师培养对象推荐人选使用，由申报人填写（一式5份）。

2．本表采用A4或A3纸规格，要求用电脑双面印制。

3．申报人应填写诚信承诺书，对填写的所有内容以及申报材料的真实性、准确性和有效性负责。

涉及本表的相关内容填写空间不够时，可另加附页（附加页字数不超过1000字）。

4．申报人选经培养与考核，被命名为XX省教学名师后，本表1份归入本人人事档案，其余由省、市、县、校各存一份。

XX省中小学教学名师培养对象诚信承诺书根据XX省教育厅、省人力资源社会保障厅关于中小学教学名师培养对象申报条件和要求，本人承诺：在申报与评审过程中诚实守信，本表第一至第三项中填写的所有内容及申报材料原件和复印件全部真实、准确、有效。

如有弄虚作假、违法、违纪、违规等行为，自愿放弃或取消本人的参评资格；并承诺今后三年内不再申报和参评骨干教师，自愿承担因此造成的一切相关责任- 2 -及后果，接受相应处罚。

申报人签名：（本人手书）2020年月日- 3 -一、基本情况备注：此页带*号项为必填项目，务必如实填写，确保准确有效。

- 4 -二、近五年教学科研成果和受表彰奖励情况（2014年1月—2019年12月）- 5 -三、担任教师培训任务、承担公开课、示范课等教学活动、组织开展校本研修及指导青年教师等情况（2014年1月—2019年12月）- 6 -四、本人成为省级教学名师培养对象的优势及规划【800字左右】- 7 -五、推荐及审核意见分别对XX县、市级签署意见并盖章，省级单位人事部门和省级单位亦照此推荐）。

- 8 -附件3XX省中小学教学名师培养对象（工作室主持人）推荐人选一览表市、区（县）教育局或省级单位（盖章）填表人：电话：填表日期：2020年月日- 9 -。

名师工作室成员考核表

附件2：
第一小学名师工作室成员考核表
成员姓名
工作单位
联系电话
主持人姓名
工作室
建议考核结果
考核内容
分
值
考核要求
自评
得分
工作
室考
核分
一、师德师风
3
实行师德一票否决制。师德师风考核、年度考核均合格3分，优秀5分。
二、参与工作情况
计划总结
5
有个人三年发展规划1分，有年度校本研修、读书计划、总结各1分。
读书研修
成果
15
撰写论文或反思发表或获奖：校级每篇1分，县、市、省一、二、三等奖分别加2、1.5、1；3、2.5、2；4、3.5、3分。在课堂教学比赛中获得县、市、省、国家（部）一、二、三等奖分别加2、1.5、1；3、2.5、2；4、3.5、3；5、4.5、4分。在信息化等其它比赛中获得县、市、省、国家（部）一、二、三等奖分别加1.5、1、0.5；2.5、2、1.；3.5、3、2.5；4、3.5、3分。“一师一优课”等评比获得优秀奖按同级三等奖加分。
听课评课
10
每学年听、评工作室成员、本校教师课不少于40节。达40节6分，每多1节0.5分。
参与工作室活动
6
考勤3分，每缺一次扣1分，扣完5分为止；积极参与各项活动3分，每次1分，加满5分为止。
三、工作成果
个人获奖
10
个人获教学能手、优秀教师、先进个人、优秀班主任等校级3分、县级5分，市级7分，省级10分，以最高奖项计分，不累计。
结对帮扶
10
培养1名教学能手，校级3分，县级5分，市级7分，级10分。
试题
3
每学年按学校要求完成2套高质量的学科试题，达标得满分。
校本教材