学生心理档案表范本
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心理学生档案登记表
学生个人心理档案
姓名
班级
班主任
性别
出生年月
民族
家庭地址
联系方式
邮箱
爱好或
特长
长期寄宿
是否
健康状况
强健瘦弱多病曾患慢性病（________ห้องสมุดไป่ตู้_）
家庭经济状况
很好较好一般差很差
家庭成员
祖父母父母后父母兄弟姐妹
家中排行
父母情况
双亲家庭单亲（母亲死亡）单亲（父亲死亡）
单亲（父母离异，跟母亲）单亲（父母离异，跟父亲）父母死亡
学生个人心理档案姓名班级班主任性别出生年月民族家庭地址联系方式邮箱爱好或特长长期寄宿健康状况强健瘦弱多病曾患慢性病家庭经济状况很好较好一般很差家庭成员祖父母家中排行父母情况双亲家庭单亲母亲死亡单亲父亲死亡单亲父母离异跟母亲单亲父母离异跟父亲父母死亡父亲职业母亲职业父母关系和谐一般父亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主母亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主与父亲的关系很好较好一般很差与母亲的关系很好较好一般很差学习成绩及格不及格师生关系很好较好一般很差自我个性评估喜清静自卑抑郁易焦虑活跃高傲乐观热情情感含蓄头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱重大事件希望心理老师给你提供什么样的帮助
头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱
重大事件
希望心理老师给你提供什么样的帮助
父亲职业
母亲职业
父母关系
和谐一般差
父亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护，过干涉、宽容、民主
母亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主
与父亲的关系
姓名
班级
班主任
性别
出生年月
民族
家庭地址
联系方式
邮箱
爱好或
特长
长期寄宿
是否
健康状况
强健瘦弱多病曾患慢性病（________ห้องสมุดไป่ตู้_）
家庭经济状况
很好较好一般差很差
家庭成员
祖父母父母后父母兄弟姐妹
家中排行
父母情况
双亲家庭单亲（母亲死亡）单亲（父亲死亡）
单亲（父母离异，跟母亲）单亲（父母离异，跟父亲）父母死亡
学生个人心理档案姓名班级班主任性别出生年月民族家庭地址联系方式邮箱爱好或特长长期寄宿健康状况强健瘦弱多病曾患慢性病家庭经济状况很好较好一般很差家庭成员祖父母家中排行父母情况双亲家庭单亲母亲死亡单亲父亲死亡单亲父母离异跟母亲单亲父母离异跟父亲父母死亡父亲职业母亲职业父母关系和谐一般父亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主母亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主与父亲的关系很好较好一般很差与母亲的关系很好较好一般很差学习成绩及格不及格师生关系很好较好一般很差自我个性评估喜清静自卑抑郁易焦虑活跃高傲乐观热情情感含蓄头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱重大事件希望心理老师给你提供什么样的帮助
头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱
重大事件
希望心理老师给你提供什么样的帮助
父亲职业
母亲职业
父母关系
和谐一般差
父亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护，过干涉、宽容、民主
母亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主
与父亲的关系
学生心理档案记录表
学生心理档案记录表
1、基本情况
姓名
张三
班级
五.1
性别
女
出生年月
2010.2
民族
汉
籍贯
四川成都
学习情况
优
健康状况
良好
家庭住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
寄住住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
兴趣与特长
钢琴、古筝、国画、硬笔书法
2、家庭情况
称 谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
张XX
36
本科
教师
篮球
喜爱
母
杨XX
34
本科
医生
旅游
喜爱
继父母
（或）养父母
情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
2016.8.30至今
成都市XXX小学
中队长
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2017.3.24
参加成都市艺术人才大赛，获书法个人一等奖。
辈啊！
2.每天的作业总是没完Байду номын сангаас了，语文、数学、英语、科学，读书笔记、手抄小报、艺术
作品，我们所有的时间都被占据龙，好像小学生天生来就是整天埋头读书的，真的太烦
人啦！
2
2018.10.22
通过钢琴考级。
1、基本情况
姓名
张三
班级
五.1
性别
女
出生年月
2010.2
民族
汉
籍贯
四川成都
学习情况
优
健康状况
良好
家庭住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
寄住住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
兴趣与特长
钢琴、古筝、国画、硬笔书法
2、家庭情况
称 谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
张XX
36
本科
教师
篮球
喜爱
母
杨XX
34
本科
医生
旅游
喜爱
继父母
（或）养父母
情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
2016.8.30至今
成都市XXX小学
中队长
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2017.3.24
参加成都市艺术人才大赛，获书法个人一等奖。
辈啊！
2.每天的作业总是没完Байду номын сангаас了，语文、数学、英语、科学，读书笔记、手抄小报、艺术
作品，我们所有的时间都被占据龙，好像小学生天生来就是整天埋头读书的，真的太烦
人啦！
2
2018.10.22
通过钢琴考级。
学生心理档案内容模板
学生心理档案内容模板一、学生基本信息。
1. 学生姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 班级：5. 家庭住址：6. 联系电话：7. 监护人姓名及联系方式：二、学生个人情况。
1. 家庭背景，家庭成员情况、家庭氛围、家庭教育方式等。
2. 学习情况，学习成绩、学习态度、学习习惯等。
3. 行为表现，在校表现、课堂表现、课外活动表现等。
4. 社交情况，与同学相处情况、与老师相处情况、是否有亲友交往情况等。
三、学生心理健康状况。
1. 性格特点，内向、外向、自信、自卑等。
2. 情绪表现，情绪稳定性、情绪波动大、情绪管理能力等。
3. 心理问题，焦虑、抑郁、自卑、自闭等。
4. 心理特点，自控能力、适应能力、社交能力等。
四、学生发展情况。
1. 成长环境，成长环境对学生的影响、成长环境的优势和劣势等。
2. 成长特点，身体发育、认知发展、情感发展等。
3. 发展问题，是否存在发展障碍、发展延迟等。
五、学生个性特点。
1. 兴趣爱好，学生的兴趣爱好、特长特点等。
2. 个性特征，学生的个性特点、性格特征等。
3. 价值观念，学生的价值观念、人生观、世界观等。
六、学生家庭教育情况。
1. 家庭教育方式，家长对学生的教育方式、教育理念等。
2. 家庭教育问题，家庭教育中存在的问题、家庭教育的改进方案等。
七、学生心理档案总结。
根据以上内容，对学生的心理档案进行总结，包括学生的优势和劣势、存在的问题及解决方案等。
以上是学生心理档案内容模板，希望能够帮助老师们更好地了解学生的心理状况，为学生的成长和发展提供更好的指导和帮助。
学生心理档案表范本
智力状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
智 力 状 况 分 析
鉴定人：
鉴定人：
教 育 建 议
学习态度状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
素质名称
结果评定等级
结果评定等级
1
2
3
4
5Hale Waihona Puke 1234
5
学习动机
求知欲望
进取精神
主动精神
学习热情
学习毅力
学习态度
状况分析
教育建议
注：1是指非常差；2是指差；3是指一般；4是指较强；5是指强。
学习社会因素分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
评定等级
评定等级
差
中上
中等
中上
优
差
中上
中等
中上
优
因素名称
朋友关系
与教师关系
家庭环境
学校环境
学习社会因 素分析
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合计
效度量表
个性特征 分析
鉴定人：
鉴定人：
教育建议
个别辅导记录
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案 模板
预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯
导致心理问题的主要原因
心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
注意:请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日
学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
本
人
照
片
入学时间ห้องสมุดไป่ตู้
籍贯
民族
双亲情况
在校
表现
家庭联系电话
家庭地址
家庭背景及成员情况
心理健康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
注意:请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日
学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
本
人
照
片
入学时间ห้องสมุดไป่ตู้
籍贯
民族
双亲情况
在校
表现
家庭联系电话
家庭地址
家庭背景及成员情况
心理健康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
高校学生心理档案表格
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
时间： 时间：
时间： 时间：
学生档案表格学生心理档案学生心理健康档案学生个人档案表格高校学生档案小学生心理健康档案高校学生心理问题残疾学生档案表格高校学生心理健康客户档案表格
高校学生心理档案登记表
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病 家庭
情况
家庭
住址
父母
联系方式ຫໍສະໝຸດ 个人 既往病史基本
情况 成长史
心 理 行 为 表 现
援 助 情 况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）： 时间 ：
小学学生心理档案
学业成绩
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
心
理
测
评
测验名称
类型
测验日期
测验结果
分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人员
疾病
（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病
（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症
（）8.肺结核 （）9.其他
家
庭
状
况
8.同胞数
（包括本人）
共 人，本人排行为：（）1.独生子女 （）2.长子女
（）3.中间子女 （）4.幼子女
9.父母情况
姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父
母
10.父母关系
小学学生心理档案
姓名：性别：班级填表日期：年月日
本
人
概
况
1.出生年月日
Hale Waihona Puke 年 月 日2.民族及籍贯民族
籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间
班主任
姓名
5.健康状况
（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
6.生理缺陷
（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
7.曾患特殊
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
心
理
测
评
测验名称
类型
测验日期
测验结果
分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人员
疾病
（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病
（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症
（）8.肺结核 （）9.其他
家
庭
状
况
8.同胞数
（包括本人）
共 人，本人排行为：（）1.独生子女 （）2.长子女
（）3.中间子女 （）4.幼子女
9.父母情况
姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父
母
10.父母关系
小学学生心理档案
姓名：性别：班级填表日期：年月日
本
人
概
况
1.出生年月日
Hale Waihona Puke 年 月 日2.民族及籍贯民族
籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间
班主任
姓名
5.健康状况
（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
6.生理缺陷
（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
7.曾患特殊
学生心理档案表
个性特点 **** ****
喜爱 **** ****
****
****
**** ****
****
****
****
****
**** ****
****
****
独生子女
口是 口否
单亲家庭
父母关系 口1.和睦；口2.不和；口3.分居；口4.离异；口5.其他：
家庭气氛 口1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他：
家庭经济情况
口很好；口较好；口一般；口差。
你对他(她)的喜爱程度 较喜爱 无所谓 不喜爱
****
**** ******
****
**** ******
****Βιβλιοθήκη **** **********
**** ******
口是 口否
其他情况
起止时间 **** **** ****
在何校学习 **** **** ****
时间
事件经过
1
****
2
****
3
****
******** ******** ********
联系电话 **************
健康状况 口 很好；口良好；口一般；口较差；口很差 若差请具体描述：
过往病史 口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核； 口小儿麻痹；口其他：
家庭情况
称谓
**** 家庭成员 ****
姓名 **** ****
年龄 **** ****
职业 **** ****
************************
学习经历
担任职务 ****
喜欢 ****
对当时所处集体的喜爱程度
中小学生心理健康档案 2
差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：与家长沟通ຫໍສະໝຸດ 录年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：与家长沟通ຫໍສະໝຸດ 录年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
学生心理健康档案表(完美版)
学习 经历
个人学习 经历
学习成绩 行为习惯
奖惩情况
有重大影 响心理的
事件
学生心理 健康记录
□是 □否
家中排行
特殊情况 说明
学习能力 交际水平
心理健康 老师建议
备注
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月籍贯政治面貌来自文化程度所在年级
所在班级
班级职务
个人特长 个人特长 及爱好 个人爱好
家庭地址 现居地址
家庭电话 联系电话
民族 健康状况 户口所在地
邮编
家庭 成员 信息
姓名
关系
年龄 文化程度 工作单位 联系电话
家庭 情况
是否独生子女 家庭经济情况 家庭和谐情况 家庭有无 特殊情况
中学生心理健康档案表格
**中学学生心理健康档案基本情况
2．家庭情况
自我评价
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
学生心理健康档案样表
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□
学生心理健康档案表格
中小学学生心理健康档案
学年度：2022--2023 班级： 档案编号：
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
性格
目标
爱好特长
身体
状况
血型
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好
家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
自
我
评
价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
辅 导 计 划
问题评估
干预方案
阶效果
评估
后续辅导
效果评价
反思总结
学年度：2022--2023 班级： 档案编号：
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
性格
目标
爱好特长
身体
状况
血型
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好
家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
自
我
评
价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
辅 导 计 划
问题评估
干预方案
阶效果
评估
后续辅导
效果评价
反思总结
中心小学学生心理健康档案表模板
家庭居住
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
档案编号： 姓名
性别
出生年月
基本 情况
Hale Waihona Puke 班级 籍贯 性格民族 现住地址 爱好特长
年龄
近期免冠 1寸照片
个人 身体 状况
监护人电话号码
是否独生子女 是 否
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史 身体发育 身高：
CM, 偏低 正常 体重： kg 偏瘦 正常 偏胖
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
家庭 状况
父亲
失败经历
个人成长(学习及生活)中 遇到的困惑与烦恼
关注程度(心理干预)评估 一 般 关 注 重 点 关 注 跟 踪 关 注
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得外带，不得复印。非专 职心理辅导老师不得查看本资料。3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
年龄
母亲
年龄
家庭其他成员情况说明
职业 职业
文化程度 文化程度
居住环境 选项下打 √
较好 一般 差
很好
较好
家庭气氛 一般
较好 一 般 差
较差
很差
学习成绩
学习 生活 状况
学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态
业余活动 班干部锻炼
各项获奖
人际 关系 状况
与父母家人 与老师关系 与同学关系
成长 经历
档案编号： 姓名
性别
出生年月
基本 情况
Hale Waihona Puke 班级 籍贯 性格民族 现住地址 爱好特长
年龄
近期免冠 1寸照片
个人 身体 状况
监护人电话号码
是否独生子女 是 否
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史 身体发育 身高：
CM, 偏低 正常 体重： kg 偏瘦 正常 偏胖
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
家庭 状况
父亲
失败经历
个人成长(学习及生活)中 遇到的困惑与烦恼
关注程度(心理干预)评估 一 般 关 注 重 点 关 注 跟 踪 关 注
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得外带，不得复印。非专 职心理辅导老师不得查看本资料。3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
年龄
母亲
年龄
家庭其他成员情况说明
职业 职业
文化程度 文化程度
居住环境 选项下打 √
较好 一般 差
很好
较好
家庭气氛 一般
较好 一 般 差
较差
很差
学习成绩
学习 生活 状况
学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态
业余活动 班干部锻炼
各项获奖
人际 关系 状况
与父母家人 与老师关系 与同学关系
成长 经历
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中小学学生心理档案表
班级姓名建档日期2016年月日
学生基本情况
智力状况分析
学习态度状况分析
施测次数第一次施测第二次施测施测时间
素质名称
结果评定等级结果评定等级
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
学习动机
求知欲望
进取精神
主动精神
学习热情
学习毅力
学习态度
状况分析
教育建议
学习社会因素分析
施测次数第一次施测第二次施测
施测时间
评定等级评定等级
差中上中等中上优差中上中等中上优
因素名称朋友关系与教师关系家庭环境学校环境
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合计
效度量表
鉴定人：鉴定人：
个性特征分
析
教育建议
个别辅导记录。