急性闭合性颅脑损伤诊疗规范
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急性颅脑损伤ficeWord97-2003文档第一篇：急性颅脑损伤ficeWord97-2003文档与神经急症相关的心血管功能紊乱急性神经创伤患者，其心血管功能的急性改变将对患者的死亡率产生深远的影响。
超过90%的急性脑卒中患者会有相应的心血管后遗症。
其范围可以从轻度的一过性高血压到休克。
中风蛛网膜下腔出血，癫痫发作，脑内血肿蛛网膜下腔出血，肿瘤脓肿和急性创伤都易合并心血管并发症。
在某些情况下，这些并发症可以导致患者死亡。
由于这些原因，全面理解心血管并发症的生理和病理变化是神经外科急症恰当处置的基础。
急性颅脑损伤的心血管并发症在常规治疗中常被忽视，心脏病学家和神经病学专家都没有引起足够的重视。
在急诊室由于血压和心电图的监测的进步以及神经科监护室的发展使人们开始关注并着手研究这一领域。
因此今年来在这一领域的诊断和治疗发展迅速。
人们很在就知道血压在一定程度上受大脑的影响。
早在1870年，Dittmar研究证明，大脑延髓中枢可以调节血压，后来1945年，Alexanderhe 1960年Bardde 的工作提出了血管收缩中枢的概念——可以系统的调节血压。
Wallace 和Levy系统的阐述了人类血压升高和脑卒中之间的关系。
他们的研究显示，大多数患者在24小时内可以观察到血压升高，另外他们还看到卧床休息和药物治疗对于降血压同样有效，这也提出了对于急性颅脑损伤处理中降血压是否必要的疑问。
Doba和Reis,及Blessing,West和Chalmers也发现通过破坏啮齿目动物位于脑干的去甲肾上腺素能神经元使其血压升高。
自此许多学者开始研究神经系统损伤后影响血压升高的神经元路径问题。
许多学者目前已经找到神经系统急性损伤后位于脑干的升压部位的更加精确的定位。
Oppenheimer已经提出了控制血压升高的独立的皮质定位区。
进来脑损伤的患者常可以看到心电图的异常和心肌的异常改变。
1938年Aschenbrenner和Bodechtel首先报道了蛛网膜下腔出血常伴有心律失常，这些心律失常包括房颤，室性心动过速，Satillsky等的动物实验发现，刺激狗的中脑后可以引起冠状动脉痉挛，从而导致实行心动过速的心电图改变。
颅脑损伤急危重伤病标准及诊疗规范
第一部分院前医疗急救二、院前医疗急救流程指挥调度中心受理急救呼叫电话。
接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。
在途中，通过电话与患者或第一目击者联系，指导自救并进一步确定接车地点。
到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。
告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。
将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。
转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确保途中安全。
到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交接。
完成任务，随时准备接受新的任务。
三、需要急救患者的生命体征（一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。
（二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。
（三）脉搏血氧饱和度<90%。
（四）血压：收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg 舒张压>120mmHg。
四、危重症的院前医疗急救诊疗规范6.颅脑损伤。
（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。
（2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。
（3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。
（4）通气与吸氧。
（5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。
（6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。
（7）持续监测生命体征。
第二部分医院急诊科一、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。
二、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。
（一）若患者分级为1～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。
（二）若患者分级为3级，需要观察。
（三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。
一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。
《闭合性颅脑损伤》PPT课件
闭合性颅脑损伤
【基本知识】
(二)分类 根据致伤因素可分为 原发性损伤：
暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤
继发性损伤： 随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀
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闭合性颅脑损伤
(二)分类
颅内血肿分类： 硬脑膜外血肿
●部位：
及一侧半球而进一步导致颅内压的增高 脑 肿 胀：
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
硬脑膜外血肿
？
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
形成机制
出血
颅
外
硬膜动脉
骨 与
伤
静脉窦
硬
板障
膜 之
间
再出血
硬
血
膜
与
肿
颅 骨
增
分 离
大
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
分布
血肿最常发生 于颞区
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闭合性颅脑损伤
4．颅内血肿： ①硬脑膜外血肿形成机制； ②硬脑膜外血肿临床表现； ③硬脑膜下血肿临床表现； ④慢性硬脑膜下血肿诊断； ⑤颅内血肿的CT、MRI表现； ⑥颅内血肿手术适应证。
5．病人意识状态评估：①Glasgow昏迷评分法； ②传统的分法。
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闭合性颅脑损伤
③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁； ⑥最确切的诊断为CT检查。 13．慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。 14．急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区， 局部常有颅骨骨折合并发生。 15．急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额 叶的眶面，新月形高密度占位。
急性闭合性颅脑损伤
急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。
因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。
现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。
在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
闭合性脑外伤诊断与治疗PPT
发病原因：交通事故、跌倒、 坠落、运动损伤等。
症状：头痛、头晕、恶心、呕 吐、意识障碍、肢体功能障碍 等。
诊断：CT、MRI等影像学检查。
治疗：根据病情严重程度，采 取保守治疗、手术治疗等方法。
临床表现与分类
临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、肢体运动障碍等 分类：轻度、中度、重度 轻度：意识清醒，无明显神经系统症状 中度：意识障碍，有明显神经系统症状，如肢体运动障碍、语言障碍等 重度：意识障碍，有严重神经系统症状，如昏迷、呼吸困难等 治疗：根据病情进行对症治疗，如药物治疗、手术治疗等。
血液检查：检测血液 中的血糖、电解质、 肝肾功能等指标，了 解患者的身体状况和 疾病进展。
影像学检查：通过CT、 MRI等影像学检查， 观察脑部病变情况， 判断是否存在脑出血、 脑水肿等病变。
脑电图检查：通过脑 电图检查，观察脑电 波的变化，判断是否 存在脑功能障碍。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准：根据患 者的病史、临床表 现、影像学检查等 综合判断
划
康复方法：包 括物理治疗、 作业治疗、言 语治疗、心理
治疗等
康复注意事项： 注意患者安全， 避免过度训练， 定期评估康复
效果
心理支持与疏导
心理支持：提供心理安慰、鼓励和帮助，帮助患者适应和应对病情
心理疏导：通过心理治疗、心理咨询等方式，帮助患者缓解心理压力和焦 虑情绪
家庭支持：鼓励家属参与患者的护理和康复，提供情感支持和帮助
诊断方法
临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐等症状 影像学检查：CT、MRI等检查，了解脑部损伤情况 实验室检查：血常规、生化检查等，了解患者身体状况 神经功能评估：评估患者的认知、语言、运动等功能情况
03 诊断流程与注意事项
颅脑损伤康复诊疗规范
颅脑损伤一、康复住院标准经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周，中型4-6周，重型或特重型6-8周)后，生命体征相对稳定，仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件：1. 神经学症状不继续加重，脑水肿、颅内高压等已消除；2. 未出现新的需手术处理的病情变化；3. 脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅，无脑脊液漏；4. 无其它重要脏器严重功能障碍；5. CT等影像学检查未见病变进行性发展。
二、康复住院时限轻型颅脑损伤（单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折，昏迷30分钟以内）住院康复时间不超过1个月；中型颅脑损伤（轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，昏迷在12小时以内）不超过3个月；重型颅脑损伤(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等，昏迷在12小时以上)和特重型颅脑损伤（重型合并其它重要脏器损伤及功能障碍）不超过6个月；如患者已到出院时限，但仍有较大康复价值，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以适当延长住院时间。
三、临床检查规范（一）一般检查1. 三大常规检查。
2. 常规血液生化检查。
3. 心电图检查、腹部B超检查。
4. 胸片及相关部位X线检查。
5. 梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1. 头颅CT、磁共振(MRI)检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。
2. 脑电图、脑电地形图检查适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
3. 其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度-时间曲线检查等。
适应征：需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。
4. 经颅多普勒（TCD）检查。
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
急性闭合性颅脑损伤诊疗常规
急性闭合性颅脑损伤【病史采集】 1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】 1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】 1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷 0～30 分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在 12 小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
闭合性颅脑损伤健康宣教
健康教育方法
01
宣传资料：制作 宣传册、宣传单 页等资料，介绍 闭合性颅脑损伤 的症状、治疗和 预防措施。
02
讲座培训：邀请 专家进行讲座培 训，讲解闭合性 颅脑损伤的相关 知识，提高公众 的健康意识和预 防能力。
03
媒体宣传：利用 电视、广播、网 络等媒体，宣传 闭合性颅脑损伤 的危害和预防措 施，扩大宣传范 围。
特重型颅脑损伤：有极严 重神经系统症状，如深度 昏迷、呼吸衰竭、脑疝等
2
闭合性颅脑损伤诊断方法
临床表现：头痛、 呕吐、意识障碍等
影像学检查：CT、 MRI等
实验室检查：血常 规、生化等
神经功能检查：肌 力、感觉、反射等
诊断标准：根据临床表现、影像学检 查和实验室检查结果进行综合判断
闭合性颅脑损伤鉴别诊断
演讲人
01
02
03
04
05
06
1
闭合性颅脑损伤定义
闭合性颅脑损伤是 指头部受到外力撞 击后，颅骨没有破 裂，但脑组织受到
损伤的情况。
闭合性颅脑损伤的 症状包括头痛、头 晕、恶心、呕吐、
意识障碍等。
闭合性颅脑损伤的 诊断主要依靠临床 症状、影像学检查 （如CT、MRI）和 实验室检查（如血
液检查）。
04
社区活动：组织 社区活动，如健 康讲座、健康知 识竞赛等，提高 社区居民的健康 意识和预防能力。
5
健康促进计划制定
确定健康促进计划 的目标和策略
评估健康促进计划 的效果和改进措施
01
分析目标人群的 健康需求
02
03
04
制定具体的实施步 骤和时间表
健康促进计划实施
制定计划：根据患者情况，制定 个性化的健康促进计划
神经外科颅脑创伤诊疗规范
颅底骨折
【治疗方法】 1.颅前、中窝骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期 应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避 免用力擦鼻及防止鼻饲胃管。采取半坐卧位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使颅压下降后 脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及 大量溢液的病人，则应施行补修手术。颅后窝骨折的治疗，急性期主要是针对枕骨大孔区及 高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和（或）颈脊髓受压时，应及早行气管切开，颅 骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。
（3）脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别：脑挫裂伤属原发性脑损伤，症状及体征在伤后立即出现， 一般比较稳定，可逐渐好转。伤后意识障碍立即出现，一般无中间清醒期。颅内血肿属继发 性脑损害，症状和体征在伤后一段时间逐渐出现，进行性加重。颅内血肿多有中间清醒期， 随血肿的增加，意识障碍进行性加重。CT扫描呈高密度影。
局灶症状，可暂不手术。
二、颅底骨折
颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。 【临床表现】 1.颅前窝骨折 前颅窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征） 以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或由鼻 孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。
凹陷性骨折
【治疗原则】 1.手术适应征： （1）闭合性凹陷性骨折>1.0cm。 （2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能 障碍。 （3）开放性凹陷性骨折。 （4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现 颅高压病人。 （5）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
急性颅脑创伤规范化手术治疗(ppt)
二．急性硬膜外血肿的手术治疗
1.资料来源 用“颅脑外伤”和“硬膜外”、“血肿”等
检索词, 限定关键词为“手术治疗”或 “开 颅手术”或“钻孔”,脊髓损伤除外. 用MEDLINE对1975－2005年文献进行英文 检索， 检出230篇英文文献. 在《中国期刊全文数据库》对1979－2005年 核心期刊中文文献进行检索，检出172篇中文 文献。
一．《指南》制定的方法性颅脑损伤的手
术治疗 2. 应该用恰当的检索词对文献进行检索； 3. 全面的综述应该先于指南的形成； 4. 用可信度对证据进行衡定，进而更好反应其
科学性；
一．《指南》制定的方法学
指南制定的内容： 5. 所提供的证据应该与指南的建议有联系，证
立刻手术清除； 注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过30毫升，很难自行吸
收，形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但可能因 为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相 对简单。 血肿小于30毫升，而且最大厚度小于15毫米，中线移位小于 5毫米，GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的病人可以保 守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿 变化。 注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都 应选择手术。
运用往往是主观的,经验性的, 缺乏严格论证 后的科学依据做为指导。
规范化手术的意义
外伤手术存在的许多争议的问题 医学科学的发展,循证医学的理念正在被接受
和应用 《急性颅脑创伤手术指南》 出版
循证医学（evidence-based medicine) 的概念
1996年由David Sackett 提出
谨慎地（conscientious), 明确地（explicit), 明智地（judicious)应用当前最佳证据就如何 对患者进行医疗做出决策。
闭合性颅脑损伤 病情说明指导书
闭合性颅脑损伤病情说明指导书一、闭合性颅脑损伤概述闭合性颅脑损伤（closed craniocerebral injury）是指硬脑膜仍属于完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交通，是相对于开放性颅脑损伤的一类疾病。
主要因各种直接或间接暴力损伤所致，其临床表现与损伤部位、类型、程度等多种因素有关，大多患者会出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、生命体征变化等。
症状较重、治疗不及时者，有可能遗留不可逆性损害，甚至危及生命。
英文名称：closed craniocerebral injury其它名称：闭合性脑损伤相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：损伤是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：颅脑常见症状：意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变和眼球运动改变、头痛、恶心、呕吐主要病因：闭合性颅脑损伤主要因各种直接或间接损伤（如交通事故、坠落、跌倒等）所致检查项目：体格检查、头颅 X 线、CT、MRI、头颅超声、PET-CT、脑电图、近红外光谱技术重要提醒：闭合性颅脑损伤可造成意识障碍，甚至昏迷，还可引起脑疝等严重并发症，因而，患者应及早就医治疗。
临床分类：按脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。
1、原发性脑损伤是指脑组织在外界暴力作用的一瞬间就已造成损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤和下丘脑损伤。
2、继发性脑损伤是指脑原发性损伤之后，所产生的一系列生理病理改变，如颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）、脑水肿等。
其中，硬脑膜下血肿根据起病缓解又可分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。
二、闭合性颅脑损伤的发病特点三、闭合性颅脑损伤的病因病因总述：闭合性颅脑损伤主要因交通事故、坠落、跌倒及产伤等各种外伤因素所致。
外伤因素一般有两种，即外力直接作用于头颅引起的直接损伤，以及暴力作用于身体其他部位，然后传导至头颅所造成的间接损伤。
闭合性颅脑损伤 病情说明指导书
闭合性颅脑损伤病情说明指导书一、什么是闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤是指头部受到外力冲击，但头皮、颅骨和硬脑膜仍保持完整，没有与外界相通的损伤。
这种损伤通常是由于交通事故、跌倒、运动意外、暴力打击等原因引起的。
二、闭合性颅脑损伤的类型1、脑震荡这是最轻微的一种闭合性颅脑损伤，通常在受伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过 30 分钟。
患者清醒后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、注意力不集中、记忆力减退等症状，但这些症状通常会在数天至数周内逐渐恢复。
2、脑挫裂伤脑挫裂伤是指脑组织受到外力的冲击和摩擦，导致脑组织的挫伤和裂伤。
患者可能会出现意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、失语等症状。
病情的严重程度取决于损伤的范围和部位。
3、颅内血肿颅内血肿是指颅内出血形成的肿块，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。
血肿会压迫脑组织，导致颅内压升高，患者可能会出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等症状。
如果不及时治疗，可能会导致脑疝，危及生命。
三、闭合性颅脑损伤的症状1、意识障碍这是闭合性颅脑损伤最常见的症状之一，表现为昏迷、嗜睡、意识模糊等。
意识障碍的程度和持续时间与损伤的严重程度有关。
2、头痛和呕吐由于颅内压升高或脑组织受到刺激，患者可能会出现头痛和呕吐的症状。
头痛通常较为剧烈，呕吐多为喷射性。
3、瞳孔改变如果颅内压升高或损伤影响到了瞳孔的神经支配，患者可能会出现瞳孔大小不一、对光反射迟钝或消失等症状。
4、运动和感觉障碍患者可能会出现肢体无力、麻木、抽搐等运动和感觉障碍，这取决于损伤的部位和程度。
5、言语和认知障碍损伤可能会影响到患者的言语表达、理解能力、记忆力、注意力等认知功能。
四、闭合性颅脑损伤的诊断1、病史和体格检查医生会详细询问受伤的经过、症状出现的时间和程度，并进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以评估意识状态、瞳孔反应、肢体运动和感觉等。
2、影像学检查（1）头颅 CT 检查：这是诊断闭合性颅脑损伤的首选方法，可以快速准确地显示颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等病变。
急性颅脑损伤的诊疗
原发性脑干损伤
• 症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压 增高表现
• 临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间 长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统 功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反 射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓 时，出现呼吸循环功能紊乱
闭合性脑损伤定义
•由头部接触较钝的物体或间接暴 力所致，不伴有头皮或颅骨损伤， 或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜 完整，无脑脊液漏。
闭合性脑损伤机制
1、接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨 折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤； 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动， 使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受 大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
前颅凹 中颅凹 后颅凹
受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部
淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区
脑脊液漏 鼻漏
耳漏
胸锁乳突肌皮下
损伤颅神经 I，II
VII，VIII IX--XII
中颅凹骨折－ 颈内动脉-海绵窦瘘
颅骨凹陷骨折
• 颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。 • 临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各
1、止血 3、清创
2、防治休克 4、抗感染
手术 OPERATION
1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科
行血管吻合，头皮原位缝合。
肉 芽 组 织 长 出
闭合性颅脑损伤临表
闭合性颅脑损伤临表一、引言闭合性颅脑损伤是指外伤后没有颅骨骨折或外伤感染，并伴有颅内病变的一种损伤类型。
闭合性颅脑损伤一直是临床急诊领域的重要诊疗难题，其早期诊断和治疗对患者生存与恢复至关重要。
本文将就闭合性颅脑损伤的临床表现、诊断方法、治疗原则等方面进行探讨。
二、临床表现1.头部外伤–患者常见头部外伤病史，如跌倒、车祸等。
2.头痛–头痛是闭合性颅脑损伤常见的症状，特别在外伤后头痛加剧时需高度警惕。
3.意识障碍–意识障碍是闭合性颅脑损伤的严重表现，包括昏迷、意识模糊等。
4.神经功能缺损–患者可能出现失语、肢体无力、眼球运动障碍等神经功能缺损症状。
三、诊断方法1.临床检查–包括神经系统检查、头部CT/MRI等影像学检查。
2.实验室检查–包括血常规、凝血功能、脑脊液检查等。
四、治疗原则1.维持循环呼吸稳定–及时纠正循环呼吸障碍，保持患者稳定。
2.控制颅内压–使用脱水剂、镇痛药等方法，控制颅内压。
3.护理–对患者进行细致护理，保持环境安静。
五、并发症及预后1.脑水肿–颅内压增高可引起脑水肿，影响患者预后。
2.颅内感染–颅内感染是闭合性颅脑损伤后常见的并发症，需及时处理。
3.预后–早期诊断、及时治疗对闭合性颅脑损伤患者的预后至关重要。
结论闭合性颅脑损伤是一种临床常见而又重要的急性损伤，早期诊断、及时干预是提高患者生存率和恢复率的关键因素。
临床医生需要对闭合性颅脑损伤有清晰的认识，以便更好地应对此类疾病，提高治疗效果，减少并发症的发生。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征：
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防：不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
闭合性颅脑损伤
01
瞳孔改变：
02
小脑幕切迹疝早期→患侧瞳孔先缩小
03
动眼神经和中脑受压→患侧瞳孔→进行性扩大
【基本知识】
锥体束征：
【基本知识】
【基本知识】
颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝
生命体征；
常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。
额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹疝而直接发生 枕骨大孔疝
手术指征： ①伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等； ②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者； ③颅内压>2.7kPa(270 mmH2O)； ④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上>40ml，幕下>10ml，或中线结构移位>10mm。
男性，8岁。头部摔伤意识不清5小时。 病儿于6小时前与同学打架摔倒在地，右颞部着地，当即呼之不应，l0分钟后 清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急 送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40／100mmHg，脉搏60次／分，右侧瞳孔大 于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。既往 病史无特殊记载。 查体：T 36．9℃，P 55次／分，R l6次／分，BP l50／100mmHg。浅昏迷， 躁动，有呻吟。右颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，未触及凹陷骨折，对疼痛刺激 无反应。双眼球向右侧凝视，右侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；左侧瞳孔 2．5mm，圆形，对光反应存在。耳、鼻和口腔未见出血，左侧鼻唇沟变浅。左侧上 下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反 应；右侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失。左侧上下肢腱 反射亢进，左下肢Babinski征阳性。 辅助检查：头颅X线平片：右颞骨线状骨折。头颅CT：右颞骨板下异常双凸透 镜样高密度影，左线右移。CT检查如图。
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急性闭合性颅脑损伤
【病史采集】
1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】
1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】
应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断要点】
1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）
（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
（2）有明显神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4．特重型（重型中更急更重者）
（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5．按格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
（1）轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。
（2）中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。
（3）重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。
（4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）
自动 4
闻声后 3
睁眼（E）刺痛后 2 应答(V)
无 1 切题 5
不切题 4
杂乱 3 运动
(M)
单音节 2
无 1
遵嘱 6
定位 5
逃避 4
屈曲 3
伸直 2
无 1
【治疗原则】
1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。
及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5．防治泌尿系统感染。
防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6．合理应用抗生素，防治二重感染。
7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。
9．开颅手术指征：
（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
（２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
（３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
（４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【治疗结果】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：
Ⅰ：死亡。
Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：重残，需他人照顾。
Ⅳ：中残，生活能自理。
Ⅴ：良好，成人能工作、学习。
【疗效标准】
1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【出院标准】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。