脑外伤诊疗规范
颅脑损伤急危重伤病标准及诊疗规范
第一部分院前医疗急救二、院前医疗急救流程指挥调度中心受理急救呼叫电话。
接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。
在途中，通过电话与患者或第一目击者联系，指导自救并进一步确定接车地点。
到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。
告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。
将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。
转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确保途中安全。
到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交接。
完成任务，随时准备接受新的任务。
三、需要急救患者的生命体征（一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。
（二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。
（三）脉搏血氧饱和度<90%。
（四）血压：收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg 舒张压>120mmHg。
四、危重症的院前医疗急救诊疗规范6.颅脑损伤。
（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。
（2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。
（3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。
（4）通气与吸氧。
（5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。
（6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。
（7）持续监测生命体征。
第二部分医院急诊科一、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。
二、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。
（一）若患者分级为1～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。
（二）若患者分级为3级，需要观察。
（三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。
一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
急性颅脑损伤急诊服务流程与规范
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3
头皮血肿
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 婴幼儿巨大腱膜下血肿
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4
脑震荡
意识丧失史 逆行性遗忘 头晕头痛、疲乏无力、情绪不稳、记忆力减退 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常
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5
脑挫裂伤
意识障碍 头痛、头晕、恶心、呕吐 生命体征的变化 局灶症状和体征
意识障碍 脑局灶症状 生命体征的改变 脑脊液、脑组织外溢
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10
火器性颅脑损伤
意识障碍 脑局灶症状 生命体征的改变 瞳孔的变化 脑脊液、脑组织外溢
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11
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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意识障碍 颅内压增高 瞳孔的改变 神经系统体征的改变
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7
硬膜下血肿
意识障碍 颅内压增高 瞳孔的改变 神经系统体征的改变
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8
脑内血肿
意识障碍 颅内压增高 瞳孔的改变 神经系统体征的改变
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9
非火器性开放颅脑损伤
1
GCS
运动反应
计分 言语反应
按吩咐动作
6 正确
定位反应
5 不当
屈曲反应
4 错乱
过屈反应（去皮层） 3 难辨
伸展反应（去脑） 2 不语
无反应
1
计分 5 4 3 2 1
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分 4 3 2 1
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2
颅脑损伤
颅脑外伤的急诊护理流程与规范
颅脑外伤的急诊护理流程与规范1. 简介颅脑外伤是一种常见的急危重症，及时的急诊护理能够有效降低并发症和死亡风险。
本文档旨在介绍颅脑外伤的急诊护理流程与规范，帮助医务人员正确处理颅脑外伤患者。
2. 急诊护理流程2.1 评估与初步处理- 患者到达急诊科后，立即进行初步评估，包括基本的生命体征检查和神经系统评估。
- 对病情较为稳定的患者，应尽快进行CT扫描以明确伤情。
- 对病情较为危急的患者，应立即进行急救处理，包括保持呼吸道通畅、控制颅内压及伴随症状的处理等。
2.2 头颅CT扫描结果评价- 根据头颅CT扫描结果，对伤情进行评估，确定是否需要手术干预。
- 如果头颅CT扫描显示有明显的颅内血肿、脑挫裂伤等情况，应立即通知神经外科或颅脑外科医生进行手术干预。
2.3 颅脑外伤护理措施- 保持呼吸道通畅：确保患者的呼吸道通畅，采取相应措施如头侧位位管、吸痰等。
- 控制颅内压：通过解除颅内压增高的原因，采取姿势调整、低分子右旋糖酐、呼气末正压等措施。
- 抗惊厥治疗：及时给予抗惊厥药物，如苯妥英钠。
- 液体管理：根据患者的循环状态进行液体管理，保持合适的血容量。
- 疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予相应的镇痛治疗。
- 神经状态观察：密切监测患者的神经状态，包括意识水平、瞳孔反应等，及时发现异常情况并采取相应处理。
3. 护理规范3.1 严密观察- 对颅脑外伤患者进行严密观察，至少每小时记录一次生命体征和神经状态，并及时报告变化情况。
3.2 定期转位- 根据医生的指示，定期进行头部转位，防止头颈部僵硬和压疮的发生。
3.3 安全护理- 保持患者周围环境的安全，防止意外伤害的发生，如摔倒、误吸等。
3.4 合理用药- 严格按照医生的嘱咐合理用药，避免滥用抗生素和抗菌药物。
3.5 家属教育- 向患者家属进行必要的护理教育，提醒他们关注患者的病情变化和照顾要点。
4. 总结颅脑外伤的急诊护理流程与规范是确保患者安全与康复的重要环节。
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指外力作用于颅骨或脑组织，引起脑部损伤的一种临床疾病。
在临床中，颅脑创伤病人常常出现意识丧失、呕吐、头痛、呼吸困难等症状，可能给患者的生命造成严重威胁。
对于颅脑创伤的救治是十分重要的。
为了提高颅脑创伤的救治水平和提高患者的生存率，编制了此《颅脑创伤临床救治指南》，旨在为临床医生提供一份科学、规范的救治指南，确保患者得到及时、有效的救治。
一、诊断与分级（一）临床表现：颅脑外伤的临床表现主要包括头痛、头晕、恶心、呕吐、颈部僵硬、复视、意识障碍等症状。
需密切观察颅内压增高的表现，确保病人在最短时间内得到治疗。
（二）影像学检查：颅脑外伤的诊断主要依靠CT和MRI检查。
CT可显示骨折、血肿、脑水肿等损伤，MRI可对脑组织进行更加清晰的显示，有助于早期诊断和鉴别诊断。
（三）分级：颅脑外伤的临床分级主要包括轻度脑震荡、中度脑震荡和重度脑震荡。
临床医生应根据患者的临床症状和影像学检查结果进行科学的分级，并制定相应的治疗方案。
二、急诊救治（一）监测生命体征：颅脑外伤病人在急诊救治阶段需密切监测生命体征，包括意识状态、呼吸、血压、心率等，确保病人在急诊阶段得到及时有效的救治。
（二）控制颅内压：对于颅内压增高的病人，需立即给予降颅压的治疗。
可采用镇静、头低位、通畅呼吸道、控制颅外伤出血、呼吸机辅助等措施降低颅内压，确保患者生命体征的稳定。
（三）积极止血：对于颅脑外伤病人出现颅内出血、颅骨骨折等情况，需积极进行止血治疗，防止出血加重颅内压。
（四）预防继发性脑损伤：对于颅脑外伤病人需预防继发性脑损伤的发生。
包括预防颅内感染、预防脑水肿、预防脑梗死等措施。
三、手术治疗对于颅脑外伤病人，部分病例可能需要进行手术治疗。
主要包括开颅减压术、颅内血肿清除术、颅骨骨折复位术等。
对于需要手术治疗的病人，应严格掌握手术适应证和禁忌证，确保手术的安全性和有效性。
四、综合治疗（一）脱水疗法：对于颅内压增高的病人，可采用脱水疗法。
脑外伤诊疗规范
颅脑损伤的康复颅脑损伤是指脑部的创伤，其原因在战时多为火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建筑物倒塌的撞、压伤等；和平时期多为交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤等。
其发病率在我国为55.4/10万人口，患病率为783/10人口。
颅脑损伤分为闭合性和开放性两类：属闭合伤者，头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通；属开放性者，脑组织与外界相通。
颅脑损伤引起的功能障碍除运动、言语等方面以外，主要还有记忆、思维等认知障碍。
5.2.1康复评定5.2.1.1 损伤严重程度的评定颅脑损伤的严重车程度，急性期主要依据昏迷的时间、用Glasgow昏迷量表来确定；在恢复期，主要依据伤后遗忘（Post-traumatic Amnesia，PTA）的时间、用HRB神经心理学测试（Halstead-Reitan Battery，HRB）和LOTCA等方法来评定，其评定标准如表5-2-1：表5-2-1 颅脑损伤严重程度的综合评定（第109页）GCS、PTA、HRB的评定方法如下：（1）GCSGCS的内容和评定方法如表5-2-5：表5-2-2GCS（第109页）（2）PTA时间1）PTA的定义PTA是受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间，其情况如表5-2-3。
表5-2-3PTA时间（第110页）2）PTA的确定对于患者是否脱离PTA，需用定向遗忘实验来评定。
该实验主要通过向患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复。
患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分是为得分。
100分为满分；75-100为正常；66-74为边缘；＜66为异常。
一般认为达到75分才可以认为是脱离了PTA。
定向遗忘试验的具体试验，内容如表5-2-4：表5-2-4 定向遗忘试验（第111页）3）根据PTA确定损伤的程度PTA时间与脑损伤的严重程度的关系如表5-2-5：表5-2-5 PTA时间与脑损伤严重程度的关系（第111页）（3）HRB及LOTCA请参见2.12.4.1和3.2.1.4的有关部分。
神经外科颅脑创伤诊疗规范
颅底骨折
【治疗方法】 1.颅前、中窝骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期 应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避 免用力擦鼻及防止鼻饲胃管。采取半坐卧位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使颅压下降后 脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及 大量溢液的病人，则应施行补修手术。颅后窝骨折的治疗，急性期主要是针对枕骨大孔区及 高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和（或）颈脊髓受压时，应及早行气管切开，颅 骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。
（3）脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别：脑挫裂伤属原发性脑损伤，症状及体征在伤后立即出现， 一般比较稳定，可逐渐好转。伤后意识障碍立即出现，一般无中间清醒期。颅内血肿属继发 性脑损害，症状和体征在伤后一段时间逐渐出现，进行性加重。颅内血肿多有中间清醒期， 随血肿的增加，意识障碍进行性加重。CT扫描呈高密度影。
局灶症状，可暂不手术。
二、颅底骨折
颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。 【临床表现】 1.颅前窝骨折 前颅窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征） 以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或由鼻 孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。
凹陷性骨折
【治疗原则】 1.手术适应征： （1）闭合性凹陷性骨折>1.0cm。 （2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能 障碍。 （3）开放性凹陷性骨折。 （4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现 颅高压病人。 （5）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
最新医院管理精品-康复科颅脑外伤恢复期单病种诊疗规范
3、康复科颅脑外伤恢复期单病种诊疗规范一、诊断依据（1）有头部外伤或间接外伤史。
（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。
（3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。
分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。
二、中医辨证分型瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。
舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。
治法：祛瘀生新，通窍活络。
方药：血府逐瘀汤或通窍活血汤。
赤芍、川芎、桃仁、红花、栀子、白芷、薏苡仁、大枣、生姜、甘草痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。
舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。
治法：健脾燥湿，化痰降逆。
方药：温胆汤或半夏白术天麻汤。
半夏、竹茹枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、白术、大枣肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。
苔黄，脉弦数。
治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。
方药：镇肝熄风汤。
怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟版、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。
心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。
舌淡，脉细弱。
治法：健脾养心，调畅气机。
方药：归脾汤。
白术、当归、白茯苓、黄芪（炒）、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草（炙）、人参、生姜、大枣肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。
舌淡或红，脉沉细。
治法：补益肾精，充养脑髓。
方药：益气聪明汤或六味地黄丸。
黄耆、﹑人参、葛根、蔓荆子、白芍﹑黄柏、升麻、炙甘草、二、治疗方案（一）康复治疗1.针刺疗法（1）头皮针（2）体针（3）耳压疗法2.灸法3.推拿4.功能训练（三）静脉滴注中药注射液可依具体情况选用中药注射液静脉滴注。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
弥漫轴索损伤：惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用，造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
下丘脑损伤：早期即可表现为意识障 碍，体温异常，尿崩症及水电解质紊 乱等。如出现在伤后晚期则为继发性 损伤。
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术 ➢ 去骨瓣减压术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
16、业余生活要有意义，不要越轨。 2021/ 7/272 021/7 /27July 27, 2021
脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则
脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗
原则
一、首次诊疗时间
患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。
二、康复评定
(一)一般情况。
包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评估患者的意识状态。
了解患者总体治疗情况。
(二)康复专科评定。
评定认知功能、精神行为、运动功能、言语功能、吞咽功能、感觉功能等。
根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。
三、康复治疗
根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。
(一)体位摆放与处理。
(二)防治并发症，特别是误吸、肺部感染、下肢深静脉血栓形成和压疮。
(三)促醒治疗。
昏迷患者应当尽早开始促醒治疗，包括各种感觉输入刺激。
(四)吞咽治疗。
患者意识恢复后，尽早开展口咽部吞咽功能训练，改善吞咽功能。
(五)认知和言语治疗。
(六)精神行为治疗。
(七)改善肢体功能，必要时可使用辅助器具。
(八)日常生活活动能力训练。
四、注意事项
患者如有精神行为异常，开展康复治疗应当注意加强防护，保障患者安全。
康复治疗过程中应当密切观察生命体征，关注合并症情况。
如果患者出现病情加重，则请相关科室会诊。
脑损伤诊治规范(参考文本)
脑损伤诊治规范（参考文本）一、脑震荡【病史采集】1、受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话?能否坐起或行走?伤后有无昏迷，时间有多久?有无“中间清醒期”等?）。
2、伤后曾做过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。
3、伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫癎等病史。
【检查】1、呼吸、血压、脉搏。
2、头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。
3、意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。
4、腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。
5、头颅X线摄片以了解有无颅骨骨折。
6、头颅CT扫描以除外颅内有无出血。
【诊断】1、头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过30min。
2、清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）。
3、可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状。
4、神经系统无阳性体征。
5、腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常。
6、头颅X线摄片及头颅CT扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。
【治疗原则】1、院前急救措施（1）让患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸通畅；（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；（3）有头部伤口者给予包扎。
2、院内治疗原则（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；（3）卧床休息1周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；（4）如病情变化及时复诊。
二、脑挫裂伤【病史采集】同脑震荡病史采集部分。
【检查】同脑震荡检查部分。
【诊断】1、有头部外伤史，多发生在直接打击及对冲部位。
2、意识障碍多在30min以上，其程度及时间与伤情有关。
3、可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。
4、可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。
医学科颅脑损伤诊疗常规
医学科颅脑损伤诊疗常规【概述】颅脑损伤是指头部遭受直接或间接暴力所产生的损伤，头皮、颅骨、脑膜、脑组织等成分都可能发生损伤。
【诊断】一、症状与体征主要有头皮损伤（包括头皮裂伤、挫伤、撕脱伤及头皮血肿）、颅骨骨折（颅盖骨折、颅底骨折）、脑膜撕裂、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）、颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血、后颅窝血肿、迟发性血肿）五大方面。
二、辅助检查CT（最常用）、MRI（诊断弥漫性轴索损伤优于CT）及头颅平片。
【处理】现场急救与手术治疗均由相关科室完成，病人转到ICU多数为伴有呼吸衰竭、循环障碍、严重复合伤或手术后需要加强监护治疗者，病人在ICU的监护治疗如下：一、常规治疗1、严密监护各项生命体征，尤其是瞳孔和呼吸节律的变化；抬高床头15~30度，记出入量，每日化验电解质；伤后和术后的第1~2天视病人情况复查1~3次颅脑CT，发现新的病变应及时通知神经外科医师前来会诊，做出及时处理；保持呼吸道通畅，持续昏迷同时伴有颌面骨折、胸部严重损伤者，应做气管切开建立人工气道，出现呼吸衰竭者及时给予机械通气。
2、脱水降颅压根据病情实际需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等药物。
3、限制静脉输液量一般每日保持在1500~2000ml（不含脱水剂），伴有休克者例外。
伤后早期应减少糖的入量，忌用高涨葡萄糖液，注意电解质平衡（钠、钾），3d后应给予营养支持，如肠鸣音正常，应给予鼻饲肠内营养。
4、控制胃酸分泌，保护胃粘膜，防治消化道出血，可给予甲氰咪胍、洛赛克等。
5、使用祛痰剂，清除呼吸道分泌物。
6、使用β-内啡肽受体拮抗剂促醒，如纳洛酮，使用神经细胞营养剂改善脑组织功能。
7、使用抗生素预防和控制全身和脑部感染。
8、激素的使用：目前意见不一。
9、冬眠、亚低温及镇静剂的使用：鲁米那钠作用比较肯定，有积极作用。
其他治疗目前意见不一。
10、止血剂使用视病情使用1~3天。
11、治疗中枢性尿崩征尿崩停：开始剂量0.2ml （0.1g/5ml）肌注，以后每次增加0.5~0.7ml，视情况隔1~5天注射一次。
开放性颅脑损伤诊疗常规
开放性颅脑损伤诊疗常规
开放性颅脑损伤
【病史采集】
同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。
【检查】
1．同脑挫裂伤。
2．头颅X线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。
3．头颅CT扫描，必要时脑血管造影。
【诊断】
1．头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。
2．常有昏迷，少数可无昏迷。
3．有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。
部病人可出现进行颅内压增高。
4．伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动血。
【治疗原则】
1．院前急救措施：
（1）创口止血、用无菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。
（2）对于插入颅内的致伤物，不可拔除或撼动，以免引起突然颅内出血。
（3）脑膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。
（4）有癫痫发作者，抗痫治疗。
（5）按脑挫裂伤部分处理。
2．院内急诊治疗原则：
（1）按脑损伤部分处理。
（2）明确诊断后，尽快早期清创术。
脑挫裂伤诊疗指南
脑挫裂伤诊疗指南【诊断要点】1、颅脑外伤病史。
2、临床表现：脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。
(1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。
小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。
(2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。
(3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。
如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。
(4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。
3、辅助检查：头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水肿），脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。
【治疗常规】1、非手术治疗：(1)一般治疗：卧床，头高位，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，减少外界刺激。
(2)严密观察，密切监护：注意生命体征、意识状况、精神状态、其他临床症状及神经系统定位体征。
可行有创颅内压监护。
(3)脑挫裂伤伴颅骨骨折、颅内出血的病例必须伤后6小时内复查头颅CT，随后根据病情需要随时复查头颅CT。
(4)保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。
(5)对症处理高热、躁动、癫痫发作、尿潴留等，止血，防止肺部、泌尿系统感染、上消化道溃疡等。
治疗高颅压。
(6)其他：补液稳定内环境、止吐、营养神经等。
2、手术治疗：(1)保守治疗无效，意识障碍加深。
(2)有脑疝征象者。
(3)脑挫裂伤伴水肿占位效应明显。
(4)合并颅内血肿，开放性颅脑损伤。
手术方式包括：去骨瓣减压术、脑挫裂伤坏死脑组织清除术、脑内血肿清除术等。
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颅脑损伤的康复
颅脑损伤是指脑部的创伤，其原因在战时多为火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建
筑物倒塌的撞、压伤等；和平时期多为交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤
等。
其发病率在我国为55.4/10万人口，患病率为783/10人口。
颅脑损伤分为闭
合性和开放性两类：属闭合伤者，头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外
界相通；属开放性者，脑组织与外界相通。
颅脑损伤引起的功能障碍除运动、言语
等方面以外，主要还有记忆、思维等认知障碍。
5.2.1康复评定
5.2.1.1 损伤严重程度的评定
颅脑损伤的严重车程度，急性期主要依据昏迷的时间、用Glasgow昏迷量表来确定；在恢复期，主要依据伤后遗忘（Post-traumatic Amnesia，PTA）的时
间、用HRB神经心理学测试（Halstead-Reitan Battery，HRB）和LOTCA等方
法来评定，其评定标准如表5-2-1：
表5-2-1 颅脑损伤严重程度的综合评定（第109页）
GCS、PTA、HRB的评定方法如下：
（1）GCS
GCS的内容和评定方法如表5-2-5：
表5-2-2GCS（第109页）
（2）PTA时间
1）PTA的定义
PTA是受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间，其情况如表5-2-3。
表5-2-3PTA时间（第110页）
2）PTA的确定
对于患者是否脱离PTA，需用定向遗忘实验来评定。
该实验主要通过向
患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复。
患者回答不正确时按规
定扣分，将100减去总扣分是为得分。
100分为满分；75-100为正常；
66-74为边缘；＜66为异常。
一般认为达到75分才可以认为是脱离了
PTA。
定向遗忘试验的具体试验，内容如表5-2-4：
表5-2-4 定向遗忘试验（第111页）
3）根据PTA确定损伤的程度
PTA时间与脑损伤的严重程度的关系如表5-2-5：
表5-2-5 PTA时间与脑损伤严重程度的关系（第111页）
（3）HRB及LOTCA
请参见2.12.4.1和3.2.1.4的有关部分。
至于认知功能障碍严重程度的分级，可用Rancho Los Amigos（RLA）医院的标准（表5-2-6）：
表5-2-6 PLA认知功能水平分级（第112页）
5.2.1.2 颅脑损伤引起的情绪障碍的评定
颅脑外伤患者的常见情绪障碍如表5-2-7（第112页）
对于颅脑损伤患者的器质性情绪障碍的诊断，应符合《精神病诊断手册》第三版修订本的标准（表5-2-8）（第113页）
5.2颅脑损伤的康复
中重型颅脑损伤患者的的康复
(1)急性阶段的处理
1）挽救生命的措施
2）降低颅内压
3）处理精神症状的行为紊乱
4）必要的促进脑功能恢复的药物（2）恢复阶段的康复治疗
1）认知功能障碍的功能恢复训练
2）知觉障碍的功能恢复训练
3）言语障碍的功能恢复训练
4）行为障碍的治疗
5）情绪障碍的治疗
6）运动障碍的治疗
7）颅神经损伤的处理。