安全经验分享 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2 20氮气窒息事故案例

三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
三、事故原因分析
3、管理原因
（5）对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
三、事故原因分析
2、间接原因
（ 1 ）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮 保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位 项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术 操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井 等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易 爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器 相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的 防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的 规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措 施的情况下，违章进入罐内作业。
四、事故教训
3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
四、事故教训
4 、在涉及甲乙双方 或多方的作业施工及炼化 装置的检维修施工等作业 时，必须签定安全合同或 安全协议，制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务。 在生产作业过程中，双方 要认真履行安全合同，严 格贯彻执行安全生产有关 规定，强化劳动用工管理， 确保安全施工。
三、事故原因分析
2、间接原因
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化 工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员 进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治 安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集 团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、 《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方 可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员， 需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭 证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施 工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。没有执行 “进入容器、地沟或窖井等有限空 间内进行施工作业，作业前应对易 燃、易爆、有害气体进行分析并办 理作业许可证。”的规定，在没有 采取防护措施的情况下作业。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20 ”氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。 2月19 日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约 500mm 深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。 10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
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四、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
四、事故教训
6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
三、事故原因分析
3、管理原因
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自 行组织施工，也没有按照化工 检修项目要求安排施工。造成 此次生产组织混乱，双方安全 责任不清。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设 单位也没有对施工单位的施工 方案及“两书一表”进行审查。
三、事故原因分析
3、管理原因
四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报 。
二、事故经过
消防队员和 120 救护人员将马×等 3人 从罐内救出，抢救无 效死亡，经法医鉴定， 3 人均为氮气窒息死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马×、 余×、赵×窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。