学生健康卡模板
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健康卡（学生）
姓名
性别
□男 □女
就读年级
学校
年级
班
返校前居住地
省
市（州）
县（区）
来自百度文库
（村）
□高风险地区
□中风险地区
街道（乡）
社区
□低风险地区
健康状况
本人返校前14天身体健康状况 家庭成员身体健康状况
是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
□健康 □患 □健康 □患 □是 接触日期： □否
居家或医学隔离情况
□有 起止日期：
□没有
病（请填写） 病（请填写）
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
签名：
返校审核
班主任审核意见
□同意
□不同意 返校 签名：
学校主要领导审 核意见
□同意
□不同意 返校 签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康 码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别，目前四 川省各县（区）均为低风险地区。
姓名
性别
□男 □女
就读年级
学校
年级
班
返校前居住地
省
市（州）
县（区）
来自百度文库
（村）
□高风险地区
□中风险地区
街道（乡）
社区
□低风险地区
健康状况
本人返校前14天身体健康状况 家庭成员身体健康状况
是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
□健康 □患 □健康 □患 □是 接触日期： □否
居家或医学隔离情况
□有 起止日期：
□没有
病（请填写） 病（请填写）
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
签名：
返校审核
班主任审核意见
□同意
□不同意 返校 签名：
学校主要领导审 核意见
□同意
□不同意 返校 签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康 码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别，目前四 川省各县（区）均为低风险地区。