腰部软组织挫伤病历模板教案资料
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
软组织疼痛诊治病历书写规范PPT教案
治疗方案
如果软组织组织原发损害病灶的无菌性炎 症处于活动期，必须首先治疗原发病灶； 如果原发的无菌性炎症处于静息期，并且 继发损害部位征象突出急需解决者，可首 先治疗继发损害病灶。
髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反 射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
压痛点检查
压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主 要有力依据。也是决定扎针部位和范围的 客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致 地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查， 以确定疼痛的部位、性质和范围。
枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——， 颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区— —，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈 上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨 内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛 冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛 骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背 面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下结节肱 三头肌附着处——，肩胛骨内侧肩胛下肌附着处——，肩 胛下角背阔肌附着处——，胸锁关节胸锁乳突肌附着处— —，锁骨上窝斜角肌附着处——，喙突部胸小肌与喙肱肌 与喙肩韧带附着处——，肱骨大结节胸大肌附着处——， 结节间沟肱二头肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角 肌附着处——，肱骨内上髁——，肱骨外上髁——，肘关 节环状韧带与关节囊附着处——，腕关节桡侧关节囊——， 桡有茎突腱梢——，腕关尺侧关节囊——，屈指肌腱梢屈 侧关节囊处——。
1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、 腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、 泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻 痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象 的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限 在哪个部位的询问；
腰臀部软组织损伤 ppt课件
各肌还有一系列副起点发出的小肌束参与：
髂肋肌的小肌束起于髂嵴、肋角和颈 椎横突； 最长肌的小肌束起于骶骨、肋角和全 部横突； 棘肌的小肌束起于胸椎和颈椎的棘突。 竖脊肌受全部脊神经后支支配。
功能： 上固定时：两侧同时收缩使骨盆前倾
功能：
下固定时，一侧收缩使脊 柱向同侧屈。
功能：
下固定时，两 侧收缩，使头 和脊柱伸，并 协助呼气。
腰臀部软组织损伤
学习目的和要求
1、掌握骶棘肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌和臀中肌损伤 的辩证要点和手法治疗内容 2、熟悉骶棘肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌和臀中肌损伤 的解剖生理和病因病理 3、了解骶棘肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌和臀中肌损伤 损伤的辅助治疗 4、了解腰部解剖生理和运动学
易患人群： 1、青壮年体力劳动者，体育运动者、 长期弯腰工作
2、久坐缺乏腰背肌锻炼者、震荡、突 然性改变体位者
3、中年性、产后、哺乳期妇女
4、后关节、腰骶角异常者
急性损伤常见情况
腰部用力姿势不当：在 膝部伸直弯腰 提取重物时，
重心距离躯干中轴较远，因杠杆作用，增加了肌肉 的承受力，容易引起腰部肌肉的急性扭伤。
腰椎前屈的限制因素还有黄韧带、棘间韧带、棘 上韧带、后纵韧带和髂腰韧带的弹性张力。当腰 椎前屈时，椎间盘的一部份受到牵拉，而另一部 份受到挤压，关节突关节产生相对滑动，关节囊 被拉紧，关节突承受牵拉载荷。当腰椎处于最大 前屈位时，关节突所承受的拉伸载荷占总载荷量 的39%，此时上下关节突相对滑动的尺度为5~7mm。 骨盆前倾可进一步增加脊柱前屈幅度，腘绳肌的 紧张可限制骨盆的前倾，故也可影响脊柱的前屈 运动。
软伤病历格式
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
腰疼病历模板范文
腰疼病历模板范文一、基本信息。
姓名：[你的姓名]性别：[你的性别]年龄：[X]岁。
职业：[你的职业]二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧似的，这疼得我做啥都不得劲儿，好几天了都。
四、现病史。
1. 发病情况。
这疼啊，是突然就开始的。
我就记得那天我就像平常一样，早上起来打算伸个懒腰，结果这一伸，就感觉后腰“嘎巴”一下，当时就像被电了一下似的，然后那疼就开始了。
刚开始还能忍忍，我还以为过一会儿就好了呢，谁知道这疼越来越厉害，就像个调皮的小鬼，越闹越凶。
2. 疼痛性质。
这疼啊，是那种钝痛，还时不时地像针扎一样来那么几下。
有时候就感觉腰里面有根筋被人拽着，稍微动一动就疼得我龇牙咧嘴的。
晚上睡觉的时候更要命，翻个身都得鼓起好大的勇气，就像在战场上冲锋陷阵一样，疼得我“哎呦”直叫。
3. 疼痛部位。
主要就是后腰中间那块儿疼，大概就是脊柱两边的位置。
感觉那一片都在抗议，好像在说“我们很不舒服，你得好好照顾我们”。
有时候那疼还会往屁股那串一下，就像一条小蛇在身体里游走，冷不丁地给你来一下子。
4. 加重与缓解因素。
这疼啊，只要我一弯腰就加重，比如说捡个东西或者系鞋带的时候，感觉腰就像要断了似的。
我要是站着不动或者躺着休息一会儿呢，就能稍微好一点，就像给那些疼得嗷嗷叫的小细胞们放个小假一样。
可是这好也只是暂时的，稍微动一动就又开始疼了。
5. 伴随症状。
除了疼以外，感觉这腰还特别酸，就像背了一大袋米走了好远的路似的，又酸又胀。
而且我这两条腿有时候也跟着发软，就像两根面条一样，没什么力气。
五、既往史。
1. 过去疾病史。
我以前身体还算不错呢，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么大病，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过我这腰以前也疼过，但是没这次这么厉害，那时候休息休息就好了，就没当回事儿。
2. 手术史。
我可没做过什么手术，身体一直都是原装的，没动过刀子。
车祸致软组织损伤病历范文
车祸致软组织损伤病历范文主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史:患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部C T、骨盆片示:“1右侧6,7肋骨骨折并气胸:2右髋关节脱位”.门诊拟:“1.肋骨骨折并气胸;2.右髋关节脱位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史.无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详，个人史:生于原籍，无外地长期居住史，生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。
否认重大精神创伤史。
婚育史:适龄结婚,已婚已育，配偶及子女健在发育正常，营养中等，神志清楚,平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶，上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，双F颌稍压痛，口唇无紫组，颈软，无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率7 2次/分，律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
腰椎病中医病历模板范文
腰椎病中医病历模板范文# 腰椎病中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又扎又扭似的，都好些日子了，特别是这几天，连弯个腰捡个东西都费劲，感觉这腰都不是自己的了。
二、现病史。
这腰病啊，也不是突然就这么严重的。
大概是从[X]个月（或者年前）开始，那时候就是偶尔觉得后腰有点不得劲，就像有根小刺在那儿轻轻扎着，不怎么明显，我也就没当回事儿。
后来呢，我这工作忙啊，得经常坐着，有时候一坐就是好几个小时，就感觉这腰越来越不舒服。
再后来啊，有一次我就弯腰搬了个不太重的箱子，就那么一下子，“哎哟喂”，这腰就像断了似的，疼得我当时就直不起来了。
从那以后啊，这腰就没好过，一天到晚都疼。
早上起床的时候最难受，感觉腰就像生锈的老机器，得慢慢活动好久才能稍微好点。
走路走久了也不行，这腰啊就越来越酸，越来越疼，好像有人在腰上挂了个大石头似的，拖着我往下坠。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候好像有点作用，凉凉的，感觉舒服一点，可是过不了多久就又疼起来了，根本就不顶事儿啊。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累了偶尔会有点腰酸，休息休息就好了。
也没有什么手术史，不过小时候倒是经常感冒发烧的，不过那都是老早以前的事儿了。
我这烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟呢，我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。
酒呢，也喝，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候会喝上几杯。
四、过敏史。
好像没有发现对什么东西过敏的。
平时吃啥也没觉得有啥不对劲的。
五、体格检查。
1. 望诊。
看这患者啊，站着的时候身体有点歪向左边，像是在躲着右边的腰疼似的。
腰背部的肌肉看起来有点紧张，就像拉紧的绳子一样，特别是两侧的腰肌，一边高一边低的。
走起路来呢，小心翼翼的，步子迈得也小，感觉每走一步都得先琢磨一下这腰会不会更疼。
腰椎骨折病例书写范文
腰椎骨折病例书写范文# 腰椎骨折病例。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如建筑工人、办公室职员啥的]5. 入院日期：[具体年月日]二、现病史。
患者可真是够倒霉的，就像被命运狠狠撞了一下腰。
[具体日期]那天啊，本来好好地在[描述受伤场景，比如在搬重物，从楼梯上不小心摔下来了啥的]，突然就感觉腰部“咔嚓”一下，那疼痛就像有个小恶魔在腰上又扎又拧，疼得他嗷嗷叫。
当时就动不了啦，只能在原地哼哼。
家人赶紧把他送到咱们医院来。
来的时候啊，这腰就像被施了定身咒一样，稍微一动就钻心地疼，感觉像有无数根针在刺。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些让人头疼的慢性病。
也没做过什么大手术，就是小时候调皮，胳膊骨折过一次，不过那都是很久以前的事儿了，早就长好啦。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常，没有发烧的迹象，身体没有因为这腰椎骨折就像个小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，跳得还算平稳，没有因为这突如其来的伤痛就变得像小兔子一样乱蹦。
呼吸：[X]次/分，呼吸也挺均匀的，没有喘得像拉风箱似的。
血压：[具体数值]mmHg，也在正常范围，没有突然高得像要冲破天际或者低得像泄了气的皮球。
2. 腰部情况。
腰部局部肿胀得像个小山包，皮肤有点发红，就像害羞了似的。
压痛特别明显，就像那里是个痛点开关，轻轻一按就疼得患者龇牙咧嘴。
腰椎活动受限，想让他弯一下腰或者扭一扭，那简直比登天还难，就像有个铁箍把腰椎给箍住了一样。
3. 神经系统检查。
双下肢感觉还可以，没有像木头一样麻木得没感觉，但也有点轻微的异常，就像有小蚂蚁在腿上轻轻爬。
肌力[具体描述肌力情况，比如四级，能抵抗一定阻力但比正常稍差]，比正常情况差了点，就像腿有点没劲儿，像是刚跑完一场马拉松累得发软。
反射方面，膝反射和跟腱反射基本正常，没有像个调皮的小鬼突然消失或者变得特别亢进。
软组织挫伤
楚雄市西舍路在乡卫生院住院病历姓名：王出生地：楚雄市西舍路乡性别：男籍贯：楚雄市西舍路乡年龄：32岁工作单位：无民族：汉族常住地址：西舍路岔河婚况：已婚入院时间：2012年5月11日14时30分职业：农民病史采集时间：2012年5月11日14时30分病史陈述：患者本人住院号：主诉：因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。
现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
体格检查神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析：1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划：1．入院后予完善各项常规检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
医师：李勇金。
(完整版)急性腰扭伤首程
病程记录2016-01-28 19:29 首次病程记录患者李俊莲，女，72岁，因“腰部疼痛1天”于2016-01-28 15:50入院。
一、病例特点：1、患者起病急，病程短。
既往有高血压病、高血压性心脏病、重度骨质疏松症、慢性胃炎、腰部摔伤史。
2、主要临床症状：腰部剧烈疼痛，活动受限，动则较甚，翻身转侧困难，偶有心慌心累、胸痛胸闷，上楼梯时心累明显，时有胃脘部胀痛、反酸、打嗝，精神、食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，舌暗红，苔薄白，脉弦，体重无明显异常增减。
3、体格检查：T：36.4℃ P：65次/分R：18次/分 BP：150/83mmHg。
一般情况：发育正常，体型中等，精神差,对答切题，呼吸平稳。
舌暗红，苔薄白，脉弦。
唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈静脉正常，颈动脉搏动正常,颈软,气管居中,甲状腺正常，颈部血管无杂音。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。
心界不大，心率65次/分，节律齐，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征（－），移动性浊音（－），肠鸣音无亢进。
四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。
双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清楚，语言清晰，理解力正常。
口角无歪斜。
四肢肌力及肌张力正常，未引出病理征反射。
指鼻试验（-）跟膝胫试验（-）。
腰部活动受限，腰椎棘突及椎旁压痛，无深叩痛，双直腿抬高试验30度（-），加强试验（-），梨状肌紧张试验（-），仰卧挺腹闭气试验（+），拾物试验（+），屈颈试验（－），“4”字试验（-），骨盆挤压试验（-），股神经牵拉试验（-），双足大趾背伸肌力及跖屈肌力无减弱。
双膝腱反射及跟腱反射正常引出。
4、辅助检查：心电图：窦性心律（2016.1.28）；腰椎全段CT：腰椎退行性变，腰椎未见明显骨折线（2016.1.28渝北区中医院114926）。
二、拟诊讨论：1、初步诊断中医诊断：腰痹病血瘀气滞西医诊断：1、急性腰扭伤2、高血压3级极高危3、高血压性心脏病心功能Ⅲ级4、重度骨质疏松症5、慢性胃炎2、诊断依据：（1）中医辨病辨证依据：患者老年女性，患者因“腰部疼痛1天”入院，发病急，病程短，属中医“腰痹病”范畴。
最新整理腰部软组织挫伤病历模板word版本
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
殴打致伤全身多处软组织病例模板
殴打致伤全身多处软组织病例模板殴打致伤全身多处软组织病例模板一、案例背景及描述这是一个关于殴打致伤的病例，患者男性，芳龄35岁。
在发生的事故中，患者遭受到严重的殴打导致全身多处软组织受伤。
这些伤势范围广泛，包括头部、胸部、腹部、四肢以及背部等。
二、就诊过程和观察结果1. 就诊过程在被殴打后，患者被紧急送往医院急诊科。
医生立即进行了体检和相关检查，并在询问过程中了解到殴打的过程和原因。
根据初步观察，可见患者全身多处淤血和瘀伤，有些地方还有轻微的水肿和疼痛。
2. 观察结果a. 头部：患者头部遭受到了重击，出现了头皮挫伤和擦伤，还伴有不同程度的肿胀和淤血。
进一步的头部CT扫描显示无明显颅骨骨折和脑损伤。
b. 胸部：胸部受到重击，导致患者胸骨、肋骨和其周围软组织受伤。
胸部X光检查显示多处肋骨骨折和胸腔积液。
c. 腹部：腹部受到钝性力量撞击，引起腹壁肌肉组织挫伤和内脏损伤。
腹部CT扫描显示轻度脾脏裂伤，伴有腹腔积液。
d. 四肢：四肢多个区域表现出明显的淤血和肿胀，胳膊和腿部的软组织损伤明显。
影像学检查未显示骨折。
e. 背部：背部明显多处淤伤和瘀伤，皮下组织挫伤较严重，但无明显脊柱骨折。
三、治疗过程与效果评估1. 治疗过程针对患者的多处软组织伤，医生采取了一系列治疗措施包括：止血、消肿、止痛、预防感染等。
患者被留院观察，各项生命体征得到及时监测和处理。
对于胸腔积液和腹腔积液，进行了适当的引流治疗。
2. 效果评估在经过治疗后，患者的伤势得到了一定程度的缓解。
头部的肿胀和淤血已经减轻，疼痛感也有所改善。
胸腔和腹腔积液通过引流系统持续引流，并观察到排出的积液量逐渐减少。
四肢肿胀和淤血也有所缓解，但部分区域仍然存在一定水肿和疼痛感。
背部的淤伤和挫伤已有明显好转。
四、总结和回顾1. 总结殴打致伤是一种常见的暴力事件所导致的疾病，其致伤机制主要是利用钝性力量对全身进行殴打。
以本例为例，患者遭受到全身多处软组织受伤，包括头部、胸部、腹部、四肢、背部等。
腰部扭挫伤课件
腰 椎 间 盘 突 出 症 诊 断
（三）
小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧L5/S1
腰部筋伤
4、影像学检查
X线检查 脊髓造影检查
CT 扫描
腰 椎 间 盘 突 出 症 诊 断
（四）
MRI 检查
腰部筋伤
•腰部挫伤
腰 椎 间 盘 突 出 症 鉴 别 诊 断
有外伤史，肌肉，韧带损伤， 腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛， 原因未明，（隐裂、骶 一周可缓解。 •慢性腰肌劳损 化、腰化）三种。隐裂：大 结核菌从血流进入椎体。腰痛伴 长期姿势不良，过度劳累。腰 者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。 •腰椎结核 下肢放射痛，同时有明显中毒症状： 痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形， 骶化（腰化）：产生腰痛的 屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。 低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加 原因---L5神经根受牵拉；横 •强直性脊柱炎 占全身肿瘤 7%。原发---椎 体血 快。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。 突与髂间隙小，筋膜刺激； 管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成 原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、 •类风湿（中枢型） 摩擦产生滑囊炎；形成假关 骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊 下腰椎关节。年龄在 16=20岁。病变特 节刺激 L5 神经根； X线有相 骨质退行性变。腰痛 索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移 ---肺、 原因未明。症状表现与强直性脊 点：先滑膜 — 关节囊 -韧带 -增生钙 •脊柱先天性变异 应表现。 X线：椎体普 无放射痛。 脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、 柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛， 化骨化--功能受限（腰直硬为特征）。 遍脱钙。或呈“楔形改变” 肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转 驼背，活动受限。类风湿因子阳性。 X X线：增生性骨边缘。 •老年性骨质疏松 或“双凹形骨折”。 移。症状以进行性加重为特征，伴 线：脊柱呈“竹节样改变”。 有贫血，血沉加快，AKP增高。X •脊柱肿瘤 线：骨膨胀改变，不同程度破坏， 病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点 之一），CT、MRI有助诊断。
腰疼病历模板范文
腰疼病历模板范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[比如上班族、司机、健身教练等]二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得可要命了。
就感觉像有个小恶魔在我腰那儿又掐又拧的，特别是[具体描述疼痛加重的动作，比如弯腰系鞋带、久坐起来的瞬间]的时候，那疼就像突然被电了一下，一下子就窜到整个后腰去了，可难受死我了。
三、现病史。
这腰开始疼啊，大概是在[具体时间，多久之前]前。
刚开始的时候吧，就是偶尔有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在那儿轻轻咬一口似的，我也没太在意。
我寻思可能是最近[说一下可能的原因，比如坐久了、搬重物了或者运动过量啥的]累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰它越来越不听话，疼得越来越厉害。
现在啊，我都不敢随便乱动了，连平时最喜欢的[举例，像逛街或者打羽毛球之类的活动]都没法去做了，只要一动，那腰就跟我抗议，疼得我龇牙咧嘴的。
这疼痛的感觉啊，有时候是那种闷闷的疼，就像腰上绑了个沙袋似的，沉甸甸的；有时候又像针扎一样，一阵一阵的，搞得我整个人都没精神了。
晚上睡觉的时候也不安生，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心把腰给折腾得更疼了。
四、既往史。
我之前身体还算可以的，就是[列出以前得过的病，如果有的话，比如小时候得过肺炎之类的]，不过这些病感觉和现在的腰疼也没多大关系。
我也没有做过啥大手术，就拔过一颗智齿，那都是好多年前的事了。
对了，我这腰以前也没受过啥重伤，就是偶尔不小心扭到一下，但很快就好了，不像这次这么严重。
五、个人史。
我平时生活习惯吧，说好不好，说坏也不算太坏。
我工作是[简单说一下工作性质，例如是一直坐着办公还是需要经常走动的]，经常一坐就是好几个小时，我知道这对腰不好，但是工作忙起来也没办法啊。
我也没什么特别的爱好，就是闲的时候喜欢看看电视、刷刷手机，这也是一直坐着的。
我不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过也喝得不多。
饮食方面呢，我比较爱吃肉，像红烧肉啊、排骨啥的，不太爱吃蔬菜，可能这也不太健康吧。
【优选】腰部软组织损伤手法治疗PPT资料
望诊：两侧肌肉不对称。
现病史：有腰部扭伤史。
腰椎小关节：关节面呈45°角，可屈伸、侧 加强腰背肌锻炼 ，如坚持练习飞燕点水、仰卧位直腿抬高。
触诊：腰三横突端部压痛，并可牵扯臀部、腹股沟部。
弯，引导节段运动、承受剪切应力 外伤瘀血腰痛：腰部有损伤史，晨起、劳累、久坐时加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，痛处固定不移。
治疗原则：舒筋活血，温经通络 手法治疗：患者取俯卧位 1. 按揉、滚法舒筋：滚腰背部两侧肌肉
2. 点穴、弹拨痛点：重点按揉肾俞、大肠俞、关元俞、 秩边，点揉、弹拨骶棘肌等处压痛点
3. 纠正错位：有压痛的脊柱节段施用关节整复法 4. 擦法温通：直擦腰背部两侧膀胱经，横擦腰骶部 5. 拍腰背部两侧骶棘肌
腰部肌肉、筋膜、韧带损伤 点穴、弹拨痛点：重点按揉肾俞、大肠俞、关元俞、秩边，点揉、弹拨骶棘肌等处压痛点
外伤瘀血腰痛：腰部有损伤史，晨起、劳累、久坐时加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，痛处固定不移。
劳可累有腰后 腹加股椎重沟，处椎休疼息痛间后不减适关轻感。。节错缝、腰骶关节错缝、骶髂关节错缝
腰部软组织病变，如韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤；
临床表现
1. 主诉：反复性、间断性腰痛数年，加重数天。 2. 现病史：数年前首次腰痛，后反复发作。一侧或两侧
腰骶部酸痛不适。时轻时重，缠绵不愈。劳累后加重 ，休息后减轻。与气候有关。腰腿活动一般无明显障 碍。但活动时可能有不适感，耐力差。在急性发作时 ，脊柱可有侧弯，可出现下肢牵涉痛。 3. 望诊：两侧肌肉不对称。腰腿活动一般无明显障碍。 4. 触诊：压痛广泛，但压痛较轻或仅为酸痛。压痛点位 于脊柱两侧腰肌、或韧带、或筋膜起止点处。椎间关 节处常有压痛。（仔细探查腰部4条线） 5. X线检查可有腰骶骨结构异常。
腰背部软组织损伤
腰背部软组织损伤腰背部软组织损伤第一节背肌劳损与扭伤【概述】背肌劳损与扭伤，主要是由于外伤、过度劳累或外邪因素而引起。
多发于斜方肌及菱形肌部位。
以背部疼痛、沉重为其临床特点。
【症状与诊断】斜方肌劳损主要发生在斜方肌上部，症状可见肩部沉重无力，严重时可影响上肢活动，但被动活动多不受限。
急性发作时常有异常疼痛，上肢放于任何位置均不能减轻症状；慢性期时则隐隐作痛，疼痛部位多在肩脚岗上，为横形条索状疼痛。
菱形肌劳损症状为背部棘突与肩脚内缘处疼痛，肩臂沉重，肩部运动时疼痛加重。
疼痛时胸背不能挺直，不能久坐，严重者可见胸闷。
菱形肌扭伤，大多伤及一侧，立即出现局部疼痛、活动受限，甚则影响颈部及上肢活动。
背肌劳损一般是慢性发病，轻重程度常与工作劳逸有关。
过度用力或久坐之后，症状会明显加重。
伴有外邪者，疼痛有游走现象，范围广泛。
局部怕冷，气候变化时症状明显加重。
在背肌劳损的疼痛部位，可呈现肌肉较为僵硬，或可摸到有条索状组织。
背肌扭伤，有明显的外伤史，有明显的局部压痛和肌肉痉挛。
严重扭伤，可波及上肢及颈背等部。
【手法荟萃】魏指薪手法1.双手拿双侧肩井。
2.下推背部肌肉。
推时两拇指沿脊柱棘突两侧，自仁而下贴紧3 一5 次。
而后再从肩脚岗中部自上而下推3 - 5 次，以疏通经络。
3 ．嘱患者右手搭在左肩，将右肘部紧贴胸部。
术者在其背后，用左手掌扳住患者右肘尖，右手掌大鱼际或掌根从其后背自上而下按推，5 一10 次。
推完右背后，以同样的方法再推左背。
4 ．横摩揉背部两侧，医生用掌根在背部两侧由下而上横摩加揉，每侧约10 次左右。
5 ．患者两手上举，手心相对。
术者一手托住其肘部使其上肢尽量上抬，背部尽量过伸。
而后术者再用手掌自上而下从肩脚起沿背部下推至腰部约3 一5 次。
6 ．最后用“分臂法”作为结束手法。
患者双手手指交叉，肘部伸直前屈上举。
术者一手托住患者肘部尽量使其举高，腰背过伸；另一手自上而下推其两侧腋下及背部。
最后用手掌对患者手掌同时握住其大拇指，再以腹部抵住其背部，将其两臂分开向外后方徐徐放下。
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腰部软组织挫伤病历
模板
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：
122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试
验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率
18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白
226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。
4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。
5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
腰部软组织挫伤
2.诊断依据：
(1)患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：
122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试
验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白
226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。
4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。
5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。
主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。
病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生活。
90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划：
1.检查项目：三大常规，心电图。
2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；（2）活血止痛，营养支持对症治疗；（3）向患者及家属交代患者病情；（4）根据病情变化及时调整治疗方案。