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关于落实有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案

关于落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，

有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据我院实际情况，特制定此实施方案。

一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，

提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标深入贯彻落实卫生部有关抗菌药物管理的相关规定，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用

结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针

对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加

以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，

促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、组织机构院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的责任人，医院

与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌

药物合理应用控制指标，层层落实责任制。医院药事管理与药物

治疗学管理组下设医院抗菌药物临床应用管理小组、抗菌药物管

理工作组。

四、主要内容 1 、明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗

菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为

医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌

药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床

应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药

物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2、严格落实抗菌药物分级管理制度

根据卫生部抗菌药物分级管理目录制定本院的抗菌药物分级管理

目录，同时加强对我院临床医护人员抗菌药物临床应用知识的培

训和考核，考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。具有

抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非限制使用类

抗菌药物处方：因病情患者需应用限制使用类抗菌药物治疗时，

应经具有抗菌药物处方权的主管医师同意，并签名；对应用特殊

使用类抗菌药物，应当具有严格的临床用药指征或确凿依据。经

指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊同意，由具有

抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。紧

急情况下临床医师可以使用高于权限的抗菌

药物，仅限于一天用量。 3 、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，

加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动

态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比

差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药

物品种或品规原则上12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目

录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购

用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过20 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。因特殊治疗需要，

医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可

以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申

请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理

由，经本机构药事管理与药物治疗学管理组抗菌药物管理工作

组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名

抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。

调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

4、本院抗菌药物管理目标住院患者抗菌药物使用率不超过

60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物

比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在

术前 30 分钟至 2 小时， I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不

超过 24 小时。

5、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

对临床执业医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管

理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别

的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物

调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经考核合

格授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职

务任职资格的医师，经考核合格授予限制使用级抗菌药物处方

权；具有初级专业技术职务任职资格的医师经考核合格授予非

限制使用级抗菌药物处方权。

6、落实抗菌药物处方点评制度

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱。

五、工作流程

1、动员部署阶段：成立组织机构，职责分工明确。

2、组织实施阶段：根据实施方案内容要求，开展各项工作。

3、整改阶段：各项工作内容未达到预期目标，要提出改进措施，并有持续改进的成效。

六、工作要求：

1、提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管

理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改

革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方

便、价廉医疗卫生服务的重要措施。要切实从维护人民群众利益

出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，加强领

导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机

构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

2、突出重点，集中治理，务求实效。根据本方案，制定本院《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用实施细则》，

要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前

抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制

度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段

以取得实效。

3、认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管

理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，

需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法，促进医疗

机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。