从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略

CHD
死亡
减少 341,745
2000年
其中，
24%
20%
△胆固醇：24% 0%
△BMI：-8% △ 糖尿病：-10%
归因于降低胆固醇
-20%
ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 3
中国：冠心病和脑卒中他汀等二级预防药物使用率低
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
正常血管/LDL-C浸润
斑块形成 及稳定期
斑块破裂
破裂斑块修复
一级预防
SCAD
ACS
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的:
缓解症状 & 预防事件
稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296
三大指南涵盖了ASCVD的管理全程
正常血管/LDL-C浸润
斑块形成 及稳定期
斑块破裂
破裂斑块修复
一级预防
SCAD
ACS
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
2013 ESC SCAD指南： 针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南
——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值
• 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非 HDL-C目标 • 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的 他汀治疗以降低ASCVD风险 • 他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念）
SPARCL JUPITER ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II
早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡 率和心血管事件发生率 • 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 • 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实 了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用
从指南到实践--2014 ASCVD胆固醇管理新策略
控制心血管疾病，中国面临巨大挑战
中美心血管疾病死亡率对比
大幅下降
逐年攀升
卒中
全部心血管疾病
冠状动脉 疾病 卒中
冠状动 脉疾病
2
美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大
1980年
CHD死亡下降归因百分比 (%) 40%
△体力活动：5% △吸烟：12% △血压：20%
2013ACC/AHA新指南以患者为中心，定义 “ASCVD”
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
控烟+控酒+
降低胆固醇
控烟+控酒+
降低胆固醇
+多种药物联合 干预
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
如何降低胆固醇升高的危害？ 1. 积极检测、及时发现
重点检测人群： 已有冠心病（心绞痛、心肌梗死）或中风者 有心肌梗死或中风家族史者 高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者 有高血脂家族史者 绝经后女性 45岁以上男性
以往多项指南一致推荐： CHD患者都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平
2006 ESC稳定性心绞痛指南 • 所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险高，而 他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益
2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 • 所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 2011 ACC/AHA冠脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 • 在生活方式干预基础上，所有无禁忌症或无不良反应的患者 均应处方他汀
ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
ACC/AHA指南开宗明义： 制定指南的目的直指ASCVD风险降低
• 专家组使用临床对照试验（RCTs）及其系统性回顾和荟 萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐，目的是降 低动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD 包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病 • ASCVD包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠 脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾 病或外周血管重建
• 非他汀治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险 降低的获益或安全性
取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告： 针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
管理ASCVD风险，三大指南值得关注
•降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南 •稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
Circulation published online November 3, 2011
2013年是管理ASCVD指南年
•降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南 •稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的 证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从
来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设
他们会和其他治疗措施的人群一样获益。
前ACC主席 Steven Nissen
医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开 出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗 手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296
2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南： 同时针对ASCVD一级和二级预防的指南
正常血管/LDL-C浸润
斑块形成 及稳定期
斑块破裂
破裂斑块修复
一级预防
SCAD
ACS
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
他汀历经二十年循证之路， 旨在探索如何更多降低ASCVD事件
1994 1995 1996 1998 2001 2002 2003 2004 4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID MIRACL HPS PROSPER ALLHAT LLT ASCOT-LLA PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z TNT IDEAL
正常血管/LDL-C浸润
斑块形成 及稳定期
斑块破裂
破裂斑块修复
一级预防
SCAD
ACS
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
2013 IAS建议制定的核心目的： 降低ASCVD发生风险
一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病 （ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬 化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。 由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早 期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的 全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。
60 50 40
抗血小板药
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
他汀
%
30 20
中国
18.6%
中国
1.7%
北美/欧洲 中东 南美 南亚 马来西亚 非洲
10
0 北美/欧洲 中东 南美 南亚 马来西亚 非洲
Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris
4
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
指南推荐， 预防事件，所有SCAD患者应使用他汀
预防事件
所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296
EБайду номын сангаасC指南同时推荐， SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗
确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论 LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低 >50%。
2005
2006 2008 2009
为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据
为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据
二十年循证,强化对他汀治疗价值的认知
降低ASCVD
稳定/逆转斑块
降胆固醇
LDL-C
单核细胞 粘附分子 巨噬细胞 CRP 氧化的 泡沫细胞 LDL-C
斑块破裂
平滑肌细胞
临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀
综观三大指南的血脂管理：
依据指南，全程管理ASCVD风险， 如何进行血脂干预？
正常血管/LDL-C浸润
斑块形成 及稳定期
斑块破裂
破裂斑块修复
一级预防
二级预防
生活方式管理是基石 健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依 据危险分层） 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐 受或治疗达标）
2、心导管插入术 3、冠状动脉造影 4、心血管手术
5、介入心脏病学
6、冠心病监护病房（CCU） 7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了β 受体阻滞剂。20世纪70 年代，美国的Cushman 与Ondetti分 离出了第一个ACEI类药物。1976年三 共制药的Akira Endo分离出了首个他 汀类药物。这些心血管药物的研发延长 了数千万心血管疾病患者的寿命。 8、预防心脏病学 9、超声心动图 10、起搏器与植入式除颤仪
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
明确了4类他汀获益人群
指南的重要更新之一：
1. 临床存在ASCVD者
3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者
如何降低胆固醇升高的危害？ 2. 健康生活、有效预防
3. 遵循指南、规范治疗
降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病
他汀类药物是防治ASCVD的重要药物
中华心血管病杂志，2007，35(5):390-410
ESC 2013:Eugene Braunwald 教授 总结心脏病学领域十大历史事件
1、心电图
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013 AHA/ACC 新指南推荐 大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀
1. 已存在ASCVD
——如无禁忌症或年龄<75岁，启动高强度他汀 2. LDL–C ≥190 mg/dL ——如无禁忌症，启动高强度他汀 3. 糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL ——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 4. 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL， 10年ASCVD风险≥7.5%
2013 IAS建议与既往指南的一致之处
• 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 • 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一 线降脂药物 • 继续强调生活方式干预是基石
具体推荐不同，但核心理念一致
• 核心目标：降低ASCVD事件 • 降低ASCVD事件，他汀是首选 • 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀