各国血脂管理指南的主要特点及差异

各国血脂管理指南的主要特点及差异

近年来各国血脂管理指南层出不穷，主要包括2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）胆固醇管理指南,2011年发表的欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC / EAS）血脂异常管理指南。2014年美国国家脂质协会（NLA）专家小组以患者为中心血脂异常管理建议。2012年加拿大心血管学会（CCS）更新的预防成人心血管疾病血脂异常诊断和治疗指南。2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）关于全球血脂异常管理建议等。本文对这些指南的特点及差异进行概述。

1各指南的特点

2013 ACC/AHA指南遵循美国ATPIII指南，明确了从降脂治疗（LLT）中获益的4个风险组。提出新的估计冠状动脉心脏病（CHD）和缺血性卒中事件的10年风险的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险评估工具。根据强化他汀降胆固醇的目标，强调了LLT的重要性，同时重视安全性检测；ESC/EAS指南将患者分为极高风险、高风险、中等风险及低风险组，使用冠状动脉风险估计（SCo rE）系统来估计致命性ASCVD事件的10年风险，承认生物标志物和成像学在心血管风险预测中的作用；NLA建议特点是当来自随机临床试验（RCT）的最高等级证据无法回答所有临床问题时，使用来自RCT和非随机研究的证据，也分成非常高风险，高风险，

中等风险及低风险组；2012年CCS根据最新研究结果对2009年指南进行更新，扩展了若干建议，确定了3个风险组；IAS建议分为初级和二级预防，因RCT证据以及流行病学、遗传和基础科学研究等原因，一级预防RCT证据有限，而二级预防RCT证据充分。建议充分肯定了不健康生活习惯引起动脉粥样硬化（AS）的重要性,强调生活方式干预、一级预防、二级预防以及长期识别ASCVD风险的4个风险组。

此外，各指南也有些共同点：主要有：防治动脉粥样硬化是终身的过程。生活方式干预包括健康饮食和定期体育活动，这是ASCVD预防的基础，致动脉粥样硬化胆固醇与ASCVD风险的相关性，而降低致动脉粥样硬化胆固醇可以降低ASCVD风险；指南只是一个指导，临床判断由LLT 的最终决定；患者积极参与和共同决策极为重要；控制相关风险因素，例如吸烟、高血压和肥胖；对于ASCVD患者要积极治疗，各指南均推荐他汀类药物作为临床ASCVD患者的一线治疗药物；治疗家族病史在早期动脉粥样硬化事件发生中的重要性，以及使用生物标志物检测和成像学对患者进行风险分层的重要性；降脂治疗的获益取决于患者的绝对风险程度，其风险程度的评估可以用某些风险评估工具衡量；各指南均建议在开始LLT后检测血脂质，并以检测其反应性来采取相应的治疗，并均认可药物依从性的重要性。

2各指南差异

各指南主要包括如下差异：（1）各指南的风险评估手段。目前最广泛使用的手段是Framingham 10年CHD风险评估，而ATPIII指南推荐使用的手段就是Framingham 10年CHD风险评估。2013年ACC/AHA 指南介绍了10年ASCVD风险评估手段，将并卒中纳入10年ASCVD风险评估手段作为一项重大改进。除Framingham CHD风险评估因素外，还纳入糖尿病及部分种族人群特有的风险。尽管最初担心使用ACC/AHA 手段评估ASCVD发生风险过高，但随后研究表明，短期观察结果与其评估的ASCVD风险大致相同。一项影像学研究表明，与ATP III指南相比，ACC/AHA指南根据冠状动脉总体斑块负荷进行他汀类药物分层更为精确，后者还建议对20～59岁健康人进行终生ASCVD风险评估，强调AS 是一个终身过程以及维持健康生活方式的重要性。

ESC/EAS指南建议使用SCo rE系统评估首次致命性ASCVD事件的10年风险, 通过将致死风险乘以3（男性）或4（女性），得出总的ASCVD 风险。NLA建议选择其中一个风险评估手段，如10年ASCVD风险评估、Framingham 10年CHD风险评估、Framingham长期ASCVD风险评估,后者纳入糖尿病和家族史以计算ASCVD风险，也包括Framingham 10年CHD风险评估中的其他因素。CCS指南建议修改Framingham10年风险评分，除已经包含的因素外，修改的Framingham10年风险评估还纳入糖尿病，以评估冠心病、卒中、外周动脉疾病和心力衰竭的复合风险。IAS认为长期风险评估优先于短期风险评估，建议各国根据具体情况

重新校准风险。(2)早发ASCVD家族史。2013年ACC/AHA指南考虑了一级男性家属中ASCVD发病年龄<55岁或一级女性家属<65岁作为早发ASCVD的家族史，并将其作为附加因素纳入启动他汀类LLT讨论。它指出，早发ASCVD家族史可使女性ASCVD风险增加1.7倍，男性增加2.0倍，考虑早发CHD家族史是ASCVD主要的危险因素，说明该类患者早期使用他汀类治疗的重要性。CCS指南将早发ASCVD家族史个体的Framingham风险估计值加倍。IAS指南认为ASCVD阳性家族史是AS 形成的重要危险因素。(3) 致AS胆固醇成分。ACC/AHA指南确定LDL －C为致AS胆固醇。除LDL－C之外，其他指南还纳入Non－HDL－C 和载脂蛋白B（Apo B）。ESC/EAS和CCS指南将LDL－C认定为主要致AS胆固醇，但替代物是Non－HDL－C和Apo B。NLA和IAS建议将Non－HDL－C作为主要致AS胆固醇指标，而LDL－C为替代。(4 )LLT 目标。尽管ACC/AHA指南不推荐具体LDL－C治疗的目标值，但提供了使用中－高强度他汀类降低LDL－C百分比的预期值。无论是通过他汀LLT 达到LDL－C目标值、降低到LDL－C百分比预期值，还是通过使用固定剂量他汀类治疗，ACC/AHA指南也赞同ASCVD事件减少与LDL－C降低相关。目前争论较多的是ACC/AHA指南制定的使用固定剂量他汀类治疗方法，而不是基于LDL－C目标值方法。达拉斯心脏研究中心分析显示，与固定剂量他汀类LLT方法相比，推荐达到LDL－C目标值与ASCVD事件率降低16％相关。此外，采用高强度他汀类药物每治疗14例及中强度他汀类药物每治疗21例，分别预计有1例患者避免发生ASCVD事件。还有一项临床试验分析表明，使用降低LDL－C百分比的方法改善预后价