高风险技术管理制度及流程

重症医学科高风险技术管理及流程
为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。

一.组织领导......高风险诊疗技术评估委员会负责全院高风险诊疗
技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务部。

二.手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的有关规定
（一）手术分级审批与管理按照[2009]2号《手术准入管理暂行办法》执行。

（二）新技术新项目的审批与管理按照医院[2009]1号《新技术新项目准入管理制度》实施。

（三）腔镜手术的审批与管理按照医院的《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。

（四）麻醉医疗技术的审批与管理按照《麻醉医生资格分级授权管理制度与程序》执行。

（五）介入医疗技术的审批与管理按照《介入诊疗技术资质评审办法》执行。

三、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术
一普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、
骨髓穿刺、浅表组织活检、B超引导下诊疗性腹穿、胸穿、外周血管穿刺、清创等。

取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定考核后，予以资质准入。

未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。

临床型已获得执业医师资格研究生科在上级医师指导下记性普通有创诊疗操作。

二高风险诊疗技术资质审批。

1.各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务部审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

2.各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术难度，要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得之治医师职称方可提出最低南孚的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完整5例以上的一助和在上级医师或有经验医师指导下成功施行5例。

根据相应项目考核达到一定的技术水平，科室同意上报医务部审核，经医院高风险诊疗技术评估委员会二级评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格方可进行独立操作。

3.危重患者进行高风险诊疗操纵管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要去，除非紧急抢救生命，在操作前要进行可是
讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。

通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作常用项目如下，但不限于有正当理由的紧急情况下。

中央静脉置管术、三腔管气囊填塞术、经皮气管切开置管术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、主动脉内球囊反搏、支气管镜检查及治疗、心包穿刺术、肺穿刺术、肾脏穿刺术、肝脏穿刺术等。

四、高风险诊疗技术人员资质管理高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。

当出现下列情况，取消其相应资格。

一再授权考核不合格者。

二达不到操作许可授权所必须资格认定的新标准者。

三对操作者的实际完成质量评价后经证明其操作并发症的发生率超过标准规定的范围着者。

四在操作过程中明显或旅程违反操作规程者。