右股骨颈骨折病历模板
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
股骨颈骨折复位手术记录
股骨颈骨折复位手术记录姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X患者于xxxx年xx月xx日入院，主诉右侧髋部疼痛，X小时前发生摔倒受伤。
经详细询问病史及体格检查，考虑右侧股骨颈骨折的可能性。
经进一步辅助检查，在X光片检查中明确为右侧股骨颈骨折，鉴于骨折片段没有出现移位，决定行股骨颈骨折复位手术。
手术日期：xxxx年xx月xx日手术方式：股骨颈骨折复位术手术步骤：1. 患者在全身麻醉下采取背卧位，用手术消毒液对手术区进行消毒。
2. 根据X光片结果确定骨折片段位置，采取适当皮肤切口。
3. 温生理盐水冲洗手术切口，并将手术切口张开。
4. 将软组织分离开，并小心地暴露股骨颈骨折部位。
5. 用适当的骨折复位钳或特殊复位器材进行骨折复位操作。
6. 复位完成后，确认骨折片段的位置满意，暂时固定骨折片段。
7. 温生理盐水冲洗手术区，注意排除手术创面内的杂质。
8. 检查创口，没有明显的出血或其他异常。
9. 将创口内放置引流管，避免渗出液积聚。
10. 将切口缝合，采用适当的层闭合方法。
11. 术毕，退出手术室，转入恢复室观察。
术后处理：1. 观察患者生命体征，确保患者恢复良好。
2. 术后数小时内，给予患者静脉镇痛及抗生素预防感染。
3. 观察手术部位的血运情况和感觉运动功能，以及皮肤颜色、温度等指标。
4. 注意监测伤口引流液的流量和性质变化。
5. 术后X光片检查，确保骨折片段保持稳定。
6. 鼓励患者进行被动关节运动锻炼，以防止关节僵硬。
7. 术后第二天开始进行早期功能锻炼，提供相应的康复指导。
8. 观察患者术后恢复情况，及时记录并处理术后并发症。
术后随访：患者于术后第X天出院，建议定期随访复查。
在术后数周内，鼓励患者按照康复指导进行适当的康复训练，以加速康复进程。
随访期间，定期进行X光片检查，观察骨折愈合情况及复位效果。
随访过程中，根据患者康复情况进行调整治疗方案，并及时处理并发症。
术后效果：术后随访显示骨折片段良好复位，骨折愈合良好，患者疼痛明显减轻，功能逐渐恢复。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
股骨颈骨折病例
股骨颈骨折病例集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]姓名:蒋志根职业:农民性别:男工作单位:--年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-1014:02民族:汉族记录日期:2013-09-1014:53主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。
现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。
立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。
病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。
既往史：患者既往自诉体健。
否认高血压、糖尿病史。
否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。
有系统性免疫接种史。
无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。
无毒物及放射性物质接触史。
吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温36℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压140/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。
左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。
眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。
颈椎骨折完整病历模板
颈椎骨折完整病历模板姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX2022-XX-XX病史叙述者:患者本人性别:男婚姻:已婚职业:务农住址:XXXXXX记录时间:2022-XX-XX可靠程度:可靠主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗,无明显改善。
最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常,有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
右股骨颈骨折病历模板
右股骨颈骨折病历模板
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•就诊日期：
•就诊医院：
就诊主诉
患者因跌倒致右侧髋部疼痛、活动受限2天，今来我院就诊。
病史
•既往病史：
•过敏史：
•家族史：
•婚育史：
体格检查
•神志：清醒
•体温：
•脉搏：
•呼吸：
•血压：
•头颅：
•面部：
•眼结膜：
•鼻：
•口腔：
•颈部：
•胸部：
•腹部：
•腰部：
•上肢：
•下肢：
•皮肤：
•淋巴结：
•残肢：
影像学检查
X线片
•诊断：右股骨颈陡发型骨折
•鉴别诊断：
治疗方案
紧急处理
•拍X线片及CT检查
•注射镇痛剂
保守治疗
•动态观察
•床位休息
•一般物理治疗
•抗感染治疗
手术治疗
•手术方式：
•手术时间：
治疗后处理
•给予镇痛药物
•按照术后康复方案进行康复训练
•随访时间
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
•随访结果：
疗效评估
•一周后：
•一个月后：
•三个月后：
注意事项
•保持伤处干燥、清洁
•禁止负重和过度活动
•定期复查治疗效果
以上为右股骨颈骨折病历模板，医生可根据这一模板自由进行编辑，使其更加完整和符合实际情况。
右股骨颈骨折复位内固定
医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断:左股骨颈骨折左尺桡骨远端骨折Pre-operative Diagnosis：fracture of left femoral neck and distal radius and ulna术后诊断：同前Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：右股骨颈骨折复位内固定Procedure Performed：reduction and internal fixation of left femoral neck fracture术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左股骨颈骨折，骨折断端位移不明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后仰卧位，C形臂影像增强器监视下确定骨折部位，如术中所见。
2.常规消毒铺巾。
两枚导针固定骨折端，C臂机透视后，见骨折复位良好。
3.沿导针，用扩孔钻头开孔。
分别将3枚空心螺钉拧入，透视确定位置满意。
4.止血，冲洗切口。
清点纱布器械无误后逐层关闭切口。
5.经过PACU复苏，生命体征平稳后安返病房。
6.手术用内固定材料详细见手术护理记录单上产品标签。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:无失血量Blood Loss:50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC 无FFP 无Plates 无手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
右股骨颈骨折病人常用资料
带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破 坏仅次于头下型。
• 经颈（颈中）型 • 全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经
• 1.牵引复位 采用胫骨结节骨牵引 做内固定。
骨盆正位片（2021-05-21）示右股骨颈骨
(1/7体重)，在1～2天内使骨折复位。 稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“┳”形鞋保持伤肢
于外展、中立位等。 疼痛——与骨折、手术切口有关
结果
51.9mmol/L
实验室检查
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
名称 P co2 Po2 BG BE-B Ca2+
时间 2017-01-19 2017-01-20 2017-01-19 2017-01-20 2017-01-19 2017-01-20 2017-01-19 2017-01-20 2017-01-19 2017-01-20
• 患者予2021-01-19 08时40分在腰硬联合麻醉下行“人工 股骨头置换术”予2021-01-19 10时40分，手术结束，手 术顺利，麻醉满意，诊断同术前，术中出血约100ml，术 后转入ICU观察治疗。予ICU治疗期间，患者病情稳定，并 予2021-01-21 08:37 转回骨科继续治疗。
辅助检查
• 骨盆正位片（2021-05-21）示右股骨颈骨 • 折，头下型，移位明显。
诊断及诊断依据
初步诊断：1.右股骨颈骨折，2.2-型糖尿病 诊断依据：失跌致右髋部疼痛、活动受限2天。 查体：右髋部压叩痛（+），活动痛性受限， 右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉 正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压 痛，脊柱无扣痛。 辅助检查：骨盆正位片（2021-05-21）示右 股骨颈骨折，头下型，移位明显。
股骨颈骨折住院病历范文
股骨颈骨折住院病历范文# 股骨颈骨折住院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、公司职员等]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[具体籍贯]8. 住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腿啊，就是大腿根儿那啊，摔了一下，现在疼得厉害，动都不敢动，感觉好像断了似的。
”（患者原话，大概这么个情况，就是左侧/右侧股骨颈那摔了之后剧痛，不能活动）三、现病史。
患者于[入院前X小时/天]，在[具体地点，如自家门口、公园等]不小心摔倒了。
当时是怎么个情况呢？患者说他/她正走着呢，被个小石子儿绊了一下，然后就“扑通”一声摔地上了。
这一摔啊，就感觉右侧/左侧（注明受伤侧）大腿根部疼得像被刀扎了一样，一下子就站不起来了，想动一下那腿，稍微一动啊，疼得眼泪都快出来了。
旁边的人想扶他/她起来，可是根本就不行，一动就疼得嗷嗷叫。
摔倒后，周围的人帮忙打了120，就直接送到咱们医院来了。
在来医院的路上啊，这腿就一直疼，也没见好。
患者还说呢，从摔倒到现在，这腿就没敢再用力，就那么小心翼翼地放着，可还是疼得受不了。
患者受伤后无昏迷、无恶心呕吐、无大小便失禁这些情况，就是这股骨颈的地方疼得要命，别的地方倒是没觉着有啥不舒服的。
四、既往史。
1. 患者身体平时还算可以，不过呢，以前有过高血压病史，已经有[X]年了。
一直吃着降压药，叫[具体降压药名称]，血压控制得还算凑合，大部分时候量着都在正常范围稍微高一点的地方晃悠。
2. 还得过糖尿病，也有[X]年了。
每天都打胰岛素，自己在家也能把血糖控制个大概，但是偶尔也会高一点或者低一点的，就像个调皮的小怪兽，不太好完全驯服。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为阑尾炎做过一次阑尾切除手术，那都是好多年前的事儿了，恢复得还挺好的。
4. 没有什么药物过敏史，平常感冒发烧吃个药啥的，都没出过什么过敏的情况。
右股骨颈骨折病历模板
右股骨颈骨折病历模板主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
婚育史：女。
已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/84mmHg一般情况发育：良好。
营养：良好。
体位：被动。
表情：痛苦。
意识：清醒。
步态：平车推入病房。
皮肤粘膜颜色：正常。
肿块：无溃疡：无疤痕：无浅表淋巴结：正常。
头部：眼：正常。
耳：正常。
鼻：正常。
口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常。
四肢：上肢：右：正常。
左：正常。
下肢：右：正常。
左：见疾病特点。
四肢远端脉搏：正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：感觉系统浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统肌容积：正常。
肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射左++ ++ ++ // ++右++ ++ ++ // ++ 深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱左++ ++ ++ 剧痛未查++右++ ++ ++ ++ ++病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛左O 剧痛未查剧痛未查剧痛未查O 右O O O O O专科情况：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
完整病历-右股骨干骨折
入院记录姓名：王智工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路12号年龄：80岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王南139********主诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。
当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。
伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
骨科病历报告总结范文
一、病历摘要患者，男，35岁，因右下肢疼痛、活动受限3天入院。
患者于入院前3天，无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
就诊于我院骨科，经详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为“右股骨颈骨折”。
入院后，给予手术内固定治疗，术后恢复良好，病情稳定，于今日出院。
二、病史采集1. 病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
在当地诊所给予药物治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解。
2. 个人史：患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。
3. 家族史：家族中无类似疾病史。
三、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，痛苦貌。
2. 局部体征：右髋关节肿胀、压痛，活动受限，右下肢呈外旋、短缩畸形。
3. 其他系统检查：心肺腹未见明显异常。
四、辅助检查1. X线检查：右股骨颈骨折，骨折线清晰。
2. 血常规、肝肾功能、电解质等检查无明显异常。
五、诊断右股骨颈骨折六、治疗经过1. 入院后，给予右下肢石膏固定，防止骨折移位。
2. 术前准备：完善各项术前检查，纠正电解质紊乱，预防感染。
3. 手术治疗：在全麻下行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。
术中顺利，骨折复位良好，内固定可靠。
4. 术后治疗：给予抗感染、止痛、营养支持等治疗，密切观察病情变化。
5. 术后康复：给予右下肢功能锻炼，逐步恢复关节活动度。
七、出院情况患者术后恢复良好，病情稳定，无并发症发生。
目前右下肢疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复。
出院时给予相关康复指导，定期复查。
八、总结本次患者因右股骨颈骨折入院，经过详细的病史采集、查体及辅助检查，明确诊断为右股骨颈骨折。
经过手术治疗及术后康复，患者病情明显好转，疼痛减轻，关节活动度逐渐恢复。
此次病例提示，对于股骨颈骨折患者，早期诊断、早期治疗至关重要。
同时，加强术后康复锻炼，有助于提高患者生活质量。
在今后的工作中，我们将继续提高骨科诊疗水平，为患者提供优质的医疗服务。
骨折病历书写模板
骨折病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 地址：[患者地址]- 联系[患者电话]主诉[患者病情主要表现和症状]病史- 既往病史：[患者曾经患有或正在接受的其他疾病治疗情况] - 家族史：[患者家族中是否有与骨折相关的疾病史]体格检查- 外观检查：[患者受伤部位的观察结果，如肿胀、红肿、瘀伤等]- 活动度检查：[患者在受伤部位的活动情况，如能否主动活动、活动受限程度等]- 疼痛评估：[患者受伤部位的疼痛评估，如VAS评分]影像学检查结果- X光检查：[患者骨折部位的X光检查结果，包括骨折程度、骨折类型等]- CT扫描：[如有进行CT扫描，列出相关结果]诊断[根据患者病情和检查结果做出的诊断，包括具体骨折类型和程度]治疗方案- 保守治疗：[如对于轻微骨折使用保守治疗的方案，如固定、石膏包扎等]- 手术治疗：[如对于复杂骨折使用手术治疗的方案，如手术操作、材料选择等]- 康复训练：[如对于康复训练的方案，如运动指导、物理疗法等]随访计划- 随访时间：[规定的随访时间和频率]- 随访内容：[随访中的注意事项、复查项目等]注意事项- 注意休息：[患者需要注意的日常生活中的休息事项]- 饮食指导：[患者需要注意的饮食指导，如摄入足够的营养等] - 保持清洁：[患者需要注意的伤口清洁和消毒事项]- 禁忌活动：[患者需要注意的禁忌活动，如避免承重等]备注[其他需要补充的信息，如复查时间、医生签名等]以上信息仅供参考，如有其他特殊情况，需根据具体情况调整病历内容。
请在使用病历模板时谨慎填写，确保准确记录患者病历。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文# 骨折病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这[受伤部位]可疼得要命啊！”患者一脸痛苦地说道。
原来，患者于[受伤时间]在[受伤地点]，因为[受伤原因，如不小心滑倒、被重物砸到等]，伤到了[受伤部位，如左胳膊]，受伤后就感觉[受伤部位]剧痛难忍，活动一下就像被电了一样，而且很快就肿起来了，所以赶紧来咱医院了。
三、现病史。
患者受伤当时就听到“咔嚓”一声，就像树枝被折断的声音，心里就想“坏了，这骨头怕是断了”。
受伤后，[受伤部位]立马就不能动了，稍微一动就钻心地疼，那疼就像有小蚂蚁在骨头里啃一样。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想扶他起来，这一扶，疼得患者直喊“哎呦，别动，别动”。
然后就找了个东西把受伤的地方简单固定了一下，就奔医院来了。
在来医院的路上，这疼痛一点没减轻，患者心里那个害怕呀，一直在想会不会以后这胳膊（腿）就废了。
而且受伤的地方越来越肿，感觉像个气球在慢慢变大似的。
到了医院之后，患者说这疼痛还是持续不断，没有一点要缓解的迹象。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，像个小超人似的。
不过呢，以前也有过小磕小碰的。
比如说，小时候调皮，从树上掉下来过，不过当时只是擦破了皮，没伤到骨头。
再就是有点小毛病，[具体疾病，如偶尔会感冒，有轻微的高血压（如果有则说明控制情况）等]，但是都一直在控制着呢，也没影响正常生活。
没有什么传染病史，也没有做过什么大手术，就像肚子里没有什么大的“秘密工程”一样。
五、个人史。
患者生活习惯还挺有规律的，不抽烟不喝酒，简直就是健康生活的小模范。
平时也爱运动，经常出去遛弯儿或者打打太极拳之类的。
饮食方面也比较均衡，不挑食，像个乖宝宝一样，蔬菜水果、肉蛋奶都吃。
工作环境也比较正常，没有什么有毒有害物质的接触，不像那些在化学工厂里工作的人要天天担心各种奇怪的东西进到身体里。
股骨颈骨折
• ⑵移位股骨颈骨折的治疗 移位型股骨颈骨折 如患者无手术禁忌症均应采取手术治疗，以减 少股骨头缺血性坏死等骨折愈合并发症和原有 心肺疾病的恶化。移位型股骨颈骨折的治疗原 则是解剖复位、骨折端获得加压、内固定。 • ①解剖复位：骨折的解剖复位是股骨颈骨折治 疗的关键因素，复位的方法有以下2种。 • a.闭合复位：通过手法复位、牵引等方式来达 到复位，复位后通常应用X线来评价复位的结 果。 • b.切开复位：一旦闭合复位失败，应考虑切开 复位，即直视下解剖复位。
• ⑶按骨折移位程度（Garden）分类 • Ⅰ型：不完全骨折。骨的完整性仅部分中断，股骨 颈的一部分出现裂纹，相对容易愈合。 • Ⅱ型：完全骨折无移位。若是股骨头下型骨折有愈 合可能，但常有股骨头坏死变形发生，如为颈中型 或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 • Ⅲ型：完全骨折并有部分移位。多属骨折远端向上 移位或骨折远端嵌插在近端的断面内形成股骨头向 内旋转移位，颈干角度变小。 • Ⅳ型：骨折完全移位。关节囊及滑膜有严重损伤， 血供亦受到破坏，易造成股骨头缺血性坏死。
7、如何治疗股骨颈骨折？
• 根据患者的年龄及骨折特点和类型，选择 不同的治疗方法。 • ⑴无移位型股骨颈骨折的治疗 对于无移位或
外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，通过 患肢及时制动、丁字鞋固定或皮肤牵引等方式， 进行卧床8-12周的非手术治疗。但临床上经常遇 到骨折转变成移位者而且长期卧床易发生致命的 并发症，故近年来多主张采取内固定，以利于患 者早期活动。
股骨颈骨折（髋关节置换）
扬州市第一人民医院 东五骨科 高芳
一、病历汇报
• 病情 • 患者女性，77岁，摔伤后左髋部疼痛并活 动受限6天，平车入院。患者自起病以来， 精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体 重无明显减轻。患者否认传染性疾病及家 族性疾病史，无药物、食物过敏史，否认 外伤手术史、输血史。
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李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
主述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1.尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日17：10李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。
四肢远端脉搏：正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统
肌容积：正常。肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
眼：正常。耳：正常。
鼻：正常。口腔:正常。
颌面：正常。
颈部：
颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
四肢：
上肢：右：正常。左：正常。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
患者（或家属签字）：与患者的关系：医师签字：2014年03月21日
2014年05月02日17：00首次病程记录
患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。
实验室和物理检查：X光片示：右桡骨远端粉碎性骨折
李冠世
2014年04月01日08：00李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世2014年04月02日08：00出院记录
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：田引儿性别：女年龄：53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射
左++++++//++
右++++++//++
深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱
左++++++剧痛未查++
右++++++++++
病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛
左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O
右OOOOO
专科情况：
患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
入院病情摘要：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓名：李源性别：男年龄：75岁民族：汉族
婚姻：已婚职业：无出生地：呼市过敏药：无
住址：内蒙古电管局3号楼工作单位：无
就诊日期：2009年2月4日确诊日期：2009年2月4日
诊断：右桡骨远端粉碎性骨折
初诊：右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
图解：
初步诊断：右股骨颈骨折
最后诊断：右股骨颈骨折
处理意见：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、建议手术治疗
签章：
手术同意书（2）
姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断（包括介入性治疗）:左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折
诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3.拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：36.6°CP：78次/分R：18次/分BP：120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
既往史：诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
二、如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名：
委托人签名：与患者关系：年月日
2014年04月30日08：00术前讨论