腰椎间盘开放手术记录
椎间盘手术记录
重庆市X医院手术记录手术时间：2013-06-23 08:30术前诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
术后诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
手术名称：腰5-骶1左侧半椎板开窗+侧隐窝扩大减压+神经根松解+髓核摘除术。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
手术者：曾令壁一助：谢滨、刘勇手术经过：1、麻醉显效后，患者取俯卧位，两侧髂腹部、胸部、小腿下部及前踝前垫枕，腹部空出，0.5%碘伏常规消毒手术区域皮肤三遍，铺无菌巾单。
2、以腰L5-S1椎间隙为中心，取后背正中纵行切口，长约5cm，一次切开皮肤皮下，直达腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血、护皮，沿着棘突切开深筋膜，用骨膜剥离器向外剥离骶棘肌，纱布填塞止血，在小关节突外侧放倒刺拉钩，无菌绷带固定于手术床，并清除残余肌肉及脂肪后，清晰暴露腰5-骶1左侧椎板和黄韧带，并以骶骨为定位标志；上方腰5-骶1间隙，用组织钳夹住病变间隙处黄韧带，从内侧沿椎板处细心切开黄韧带，以神经根剥离器试探，确定已切透全层后，将硬膜囊与黄韧带分离，再环形切除黄韧带，进入椎管，向上、向下咬出邻近部分椎板，扩大开窗范围，显露硬膜囊与神经根，手持神经根剥离器在助手持续吸引下，分离神经根，将神经根和硬膜囊一并推向中线处，显露出突出髓核，助手以神经根拉钩将神经根和硬膜囊轻柔牵向中线，术者用两条带有长黑丝线薄棉片，分别向上下方仔细分离推开突出物表面曲张的静脉丛；突出物清晰显示在手术视野中，沿突出髓核的边缘，环形切开后纵韧带及纤维环，见突出椎间盘髓核组织向外涌出，依次用小号、大号的髓核钳摘除突出物及椎间隙内残余松散髓核组织；清点器械无误，反复冲洗伤口，于腰L5/S1左侧放置硅胶引流管1根，逐层关闭切口；术毕。
3、麻醉满意，手术顺利，术中失血约50ml，术后安返病房，经陪伴证实，患者双足各趾活动良好，无麻木胀痛，术后积极抗感染、止血、营养神经、对症等治疗。
腰椎射频
腰椎间盘射频手术记录
手术经过：
1、体位和定位：取俯卧位，腹下垫一软枕。
在C形臂X光机透视下，侧位入路于L3-4、L4-5椎间盘平面分别向右侧旁开约10cm，用记号笔标记。
2、消毒和局部麻醉：用碘伏消毒，铺无菌手术孔巾，在C形臂X光机透视下，用1％利多卡因10ml，做皮肤、皮下、筋膜、韧带、局部肌肉局部麻醉。
3、椎间盘穿刺及治疗过程：在C形臂X光机透视下，侧位入路用射频穿刺套管针以与矢状面约为45°角，分别从穿刺点穿刺，经皮逐层穿刺至病变椎间盘，经C形臂X光机正、侧位透视，穿刺针尖到达靶点位置，正位针尖位于棘突的右侧，侧位针尖位于椎间隙后1/5处，首先拔出L4-5椎间隙穿刺针芯，置入射频探头，测定电阻抗，分别以2赫兹运动刺激和50赫兹感觉刺激，电压升至2伏时未见神经支配区肌肉搐动和异感，启动射频治疗程序，分别已65℃、70℃、75℃、80℃、85℃各60s对病变椎间盘髓核进行射频消融治疗，病人治疗过程中未感不适，双下肢无异常感觉，术闭拔出射频探头及穿刺针。
其次再以相同操作过程治疗L3-L4椎间隙，术毕，拔针后创可贴封闭针孔。
最后于L4-S1棘突双侧椎旁及棘间隙痛点，取Ⅰ型4号小针刀针刺至骨面，行横向切割、纵向疏通，松解软组织，术毕，创口贴封闭。
4、手术操作顺利，病人生命体征平稳，术后双下肢皮肤感觉及运动功能正常，手术成功，病人安返病房。
腰椎手术记录
腰椎间盘微创手术记录
手术记录单手术日期：2013年01月12日 12：30～13：30术前诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出术后诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出拟施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞已施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞麻醉：局麻麻醉者：邓承华手术人员：邓承华陈祥东汤小雪手术经过：患者于12:30送入手术室，取俯卧位，在CT扫描下定位，确定拟治疗的腰5-骶1椎间盘，并在腰5-骶1棘突间隙左侧旁开8cm处标记穿刺点，采集腰椎CT扫描下定位影像并储存。
常规消毒、铺无菌巾单，用0.5%利多卡因注射液2ml在定点部位进行浸润麻醉，麻醉成功后选用20G/150mm/5mm的射频穿刺针，在数字减影引导下穿刺入拟定靶点位置；通过CT扫描证实无误后，打开射频机，显示阻抗127欧姆，用1.5mA、10HZ刺激无运动神经反应；依次给予60℃，70℃各治疗60s，病人无异常感觉；给予80℃治疗60s，病人出现腰部及左下肢胀热不适，可耐受；给予90℃，60s治疗四周期，复制出原腰部不适症状，可耐受。
拔出射频穿刺针芯，用注射器抽取浓度为60%的臭氧气体约10毫升接入射频穿刺针，回抽无血后缓慢反复注入椎间盘内约2～3ml，病人诉腰部酸胀感，可耐受，穿刺针退出椎间盘后回抽无血再注入臭氧约2ml，继续退针至黄韧带以上，回抽无血并注入余量，病人无不良反应。
术后拔出射频穿刺针，结束射频热凝及臭氧治疗，病人无特殊不适。
在腰背部压痛点标记处，每个治疗部位用0.5%利多卡因注射液2ml进行局部浸润麻醉，共计7个点，麻醉成功后行经皮行神经嵌压松解术治疗，并在左臀部行经皮深部神经肌肉节点阻滞，术中及术后病人无特殊不适，用苯扎氯铵贴贴于治疗部位。
术中病人无不良反应，术程顺利，术后测生命体征T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、 BP120/70mmHg。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
手术记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：术前诊断：腰4/5椎间盘突出症术后诊断：腰4/5椎间盘突出症手术名称：神经麻醉下行左/右侧经皮激光腰椎间盘摘除术+脊髓和神经粘连松解术+周围神经嵌压松解术+坐骨神经松解术+神经阻滞麻醉手术医师：助手姓名：麻醉医师：器械护士：麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人在X光机下取俯卧位、行腰4/5右侧小关节内，外侧缘及腰5/骶1右侧小关节内，外侧缘，体表定位，并标记穿刺点，确定所标记穿刺点为手术入路穿刺点。
病人进入微创手术室，取俯卧位，常规消毒，铺巾、穿刺处以0.5%利多卡因5ml局麻，选取腰椎专用激光、臭氧穿刺针，以45摄氏度进针，通过腰椎安全三角、斜刺入右腰4/5椎间孔，有韧性感后，证明针尖已到达椎间盘边缘再将针尖深入1cm处，行激光椎间盘减压术，再抽取60mg/dI10ml臭氧，缓慢推入，行臭氧椎间盘d的融盘治疗，再将穿刺针退至椎间孔神经根处，抽取臭氧40mg/dI5ml,2%利多卡因2ml/20mg曲安奈德，1ml维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针。
第二、于腰4/5右侧小关节内侧缘处用腰椎专用椎间孔针，行脊髓神经根粘连松解术及椎旁周围神经嵌压松解术。
腰5/骶1的术式同上，术程顺利，无不良反应，病人安返病房。
敷料清点情况：清点纱布器械无误术毕病人情况：患者生命体征平稳，安返病房切除组织情况：无手术医师：日期：年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日术前诊断：颈椎病术后诊断：颈椎病手术名称：神经麻醉下行肌腱粘连松解术+周围神经嵌压松解术+神经阻滞麻醉手术医师：助手姓名：麻醉医师：器械护士：麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人进入微创手术室，取俯卧位，胸下抱枕头前屈，选取颈5/6，颈6/7右侧椎旁1.5cm处作标记，常规消毒，铺中，穿刺处以0.5利多卡因5ml局麻，选取颈椎专用松解针，以颈5/6右侧椎旁1.5cm处为穿刺点，将针穿刺到颈5/6右侧椎旁小关节处行，肌腱粘连松解式，再将松解针向上退0.5cm，再向外进针约1cm处，针尖抵达椎板外缘，颈5/6横突后结节处，作用围神经嵌压松解术，再抽取臭氧30mg/dI,10ml,0.5%利多因2ml,曲安奈德1ml,维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针，术程顺利，无不良反应，安返病房。
腰椎间盘突出摘除手术记录
腰椎间盘突出摘除手术记录1. 患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXX•手术日期：XXXX年XX月XX日2. 病史患者主诉腰痛、下肢放射痛、感觉异常等症状，经过详细询问和体格检查，初步诊断为腰椎间盘突出。
3. 术前准备•患者空腹6小时。
•血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查正常。
•麻醉科会诊，患者适宜行全身麻醉。
•术前签署知情同意书。
4. 手术经过4.1 麻醉诱导患者进入手术室后，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
静脉通路置入，给予静脉输液。
全身麻醉诱导后，将患者固定在手术台上。
4.2 术野准备采用无菌操作，患者采取俯卧位，腰部用碘酒擦拭消毒，铺巾保护术野。
4.3 切口及暴露医生在椎弓根旁进行皮肤消毒，然后使用手术刀在椎间隙切开皮肤、筋膜和韧带，暴露出椎间盘。
4.4 椎间盘摘除医生使用镊子和镜下钳等器械，小心地将突出的椎间盘组织摘除，同时清理周围压迫的神经根和血管。
4.5 术毕处理确认手术区无出血、无明显神经根压迫后，医生进行术毕处理，清洗切口，缝合筋膜和皮肤。
5. 术后恢复患者转入恢复室，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
观察患者是否出现术后并发症，如感染、神经功能障碍等。
6. 术后处理•给予患者适当的镇痛药物，控制疼痛。
•鼓励患者早期活动，进行康复训练。
•定期复查患者的神经功能和影像学检查，评估手术效果。
7. 出院指导•解释手术效果和预后，告知患者术后注意事项。
•强调患者需要继续康复训练，避免剧烈运动和重物提拿。
•定期复诊，随访患者的康复情况。
以上为腰椎间盘突出摘除手术记录，术后患者症状明显改善，恢复顺利。
术后随访显示手术效果良好，患者康复满意。
腰椎开窗手术记录模板
手术记录
L3-5后路椎弓根系统内固定术、双侧椎板切除L3-5椎间盘髓核摘除术、L3-5椎体间植骨融合术、神经探查术
XXX 男 72 2013-07-27 11:00--16:30
患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
以L4棘突为中心作背正中切口约10cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露椎板至关节突关节水平。
经C形臂影像透视证实L3-5间隙。
按椎弓根钉常规置钉方法操作，在L3、 L4、L5分别打入长度65*45mm椎弓根钉各两枚，C形臂影像透视证实位置正确。
L3-5间隙椎板切除减压。
黄韧带增厚包裹硬膜囊后侧，予清除。
拨开硬膜囊可见L3-5椎间盘突出，硬膜囊前方受压明显并与之粘连，予松解。
清理L4、L5双侧侧隐窝，探查神经根并在在双侧依次清除椎间盘，清理植骨床准备完毕。
取两只20ml注射器去前端内填塞骨屑，植入L3-4和L4-5两侧横突间隙。
经C形臂影像透视证实植入位置理想。
截取椎弓根系统连接棒两根预弯后置入，将L3-4复位，适当加压，锁紧螺帽。
经C形臂影像透视证实内固定物植入位置理想。
用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。
予以包敷。
经PACU复苏平稳后安返病房。
腰椎手术记录
手术记录
住院号5407
姓名性别年龄岁科别骨科床号床
手术日期2015年月日
手术开始时分手术结束时分
术前诊断
术后诊断
手术名称
手术者康建Leabharlann 助手护士麻醉方式麻醉医师步骤体位俯卧切口I皮肤消毒药物碘伏
1、麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾。
2、以胸12棘突为中心做一长约10cm的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，推开两侧椎旁肌肉，暴露胸11－腰1椎体的棘突、关节突及横突，在C型臂X光机下透视定位胸11、12及腰1椎体椎弓根螺钉进钉位置良好后拧入6枚椎弓根螺钉。
5、手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，患者生命体征正常，术后安返病房。
手术所见
引流或填塞物种类及数目：无纱布类及器械数目是否已清点：是
记录者：陈翼翔
3、测量两侧横棒的长度并塑型，两侧分别安装80cm长度横棒，拧紧一端螺母后，撑开使胸12椎体高度恢复后拧紧另一端螺母。再次C型臂X光机下透视可见胸12椎体基本恢复，螺钉长度合适，将6枚螺母再次拧紧加固。
4、清点器械纱布无误后，创腔内放置血浆引流管2根并从皮肤另戳口引出固定。冲洗创腔，逐层缝合，切口无菌敷料包扎固定。手术结束。
手术记录
富平马莉医院
手术记录
患者{姓名} 性别{性别} 年龄{年龄}岁床号{床号}床住院号{住院号}
手术日期：手术时间：15:00-15:40
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：腰4-5椎间盘射频消融术麻醉方式：局麻
手术指导者：无手术者：刘红娟助手：无
患者于14：00步入手术室，建立静脉通道，采集病人腰椎正、侧位片，并储存，根据病人腰椎CT、正侧位片计算出靶点在定位片上的位置，并做体表标记。
患者取俯卧位，术区常规消毒.铺巾，2%利多卡因局麻下，C型臂监视下由L4/5,5-S1左侧侧隐窝刺入射频穿刺针，经正侧、双斜位证实针尖位置无误后，链接射频电极针，打开射频机，测阻抗为200欧姆、用1.5mA、10赫兹刺激，无运动神经反应，给予70°30秒，无症状，给予80°30秒，患者感腰部热胀感，给予90°30秒，患者感热胀感明显，可耐受，给予90°60秒，治疗3个周期，病人耐受可，分别向L4-5椎间盘内注入臭氧20ml。
术中顺利，患者无不适，退针致神经根外口，回吸无血液注入神经营养液20ML，15:00术后安返病房，嘱腰围加压固定平卧24小时。
给予抗炎.脱水.营养神经治疗，观察病情变化。
嘱病人卧床休息，轴线翻身，注意活动双下肢。
手术者签名：记录时间：。
腰椎间盘突出门诊病历模板
腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________家庭住址：____________________________职业：____________________________婚姻状况：____________________________就诊日期：____________________________初诊或复诊：____________________________主诉主要症状：发病时间：持续时间：症状变化情况：现病史11 症状首次出现的具体情况描述：111 伴随症状：112 近期有无加重或缓解因素：12 就诊前自行采取的措施及效果：13 既往就诊经历：131 诊断结果：132 治疗方案：14 最近一次治疗时间及效果：既往史21 个人健康历史：211 既往疾病：212 手术史：213 食物药物过敏史：22 家族遗传病史：221 主要家族成员健康状况：222 遗传病相关症状：体格检查31 一般情况：311 生命体征：312 营养状态：32 腰部检查：321 视诊：脊柱形态、活动度：322 触诊：压痛点、肌肉紧张度：323 叩诊：叩击痛：324 听诊：无异常：33 神经系统检查：331 感觉功能：332 肌力测试：333 反射检查：辅助检查41 影像学检查：411 X光片：412 CT扫描：413 MRI结果：42 实验室检查：421 血常规：422 尿常规：423 其他特殊检查：初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论：511 腰椎间盘突出症：512 并发症：52 诊断依据：521 临床表现：522 辅助检查结果：53 鉴别诊断：531 其他可能疾病：532 排除依据：处理意见611 药物治疗：612 物理治疗：613 康复建议：62 生活方式调整建议：621 日常活动指导：622 饮食建议：63 随访计划：631 下次复查时间：632 注意事项：633 特殊情况下的应急处理建议：患者教育71 关于疾病知识的普及：711 病因讲解：712 发展过程：72 如何预防疾病复发：721 日常注意事项：73 心理支持与建议：731 心理调适方法：732 社会支持资源介绍：备注81 其他需要记录的信息：811 特殊情况说明：812 医生补充信息：82 患者对治疗方案的意见及签署：821 患者签名：822 日期：。
腰椎手术记录[整理版]
![腰椎手术记录[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/44b7fdfe6394dd88d0d233d4b14e852458fb3928.png)
手术日期
术前诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
术后诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
手术式： L5S1椎间盘摘除椎管扩充椎间植骨L5S1Hollist内固定术
手术者：助手：
手术时间结束时间分
麻醉方法及剂量：连续硬膜外
麻醉师：
麻醉时间结束时间时分
术中出血量：200ml 输血量
手术经过麻醉平稳后，取俯卧位，在身旁及两侧纵行放置枕垫，常规术区皮肤消毒，铺无菌单，贴护皮膜，以腰骶部定位点为中心，取长约12cm的纵行切口，依次切开皮肤皮下组织腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血，沿腰4、5骶1棘突切开骶棘肌附着处，用骨膜剥离子从棘突和椎板向外剥离骶棘肌，用干纱布填塞止血，上自动撑开器，清除残余肌肉脂肪，显露腰4－骶1椎板，确定需要椎弓根螺钉固定的椎体，采用固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点位进钉点，于腰5及骶1椎体一侧以尾倾10、20度内倾5度的角度打入2枚60×40mm及60×35mm椎弓根螺钉，同法打入另一侧，上长为50mm的连接杆，安置钉芯及钉帽，用撑开器试验椎弓根螺钉无松动后咬骨钳咬除腰5－骶1的部分棘突，持骨凿及椎板咬骨钳交替使用剔除腰5－骶1的椎板，将硬膜囊和黄韧带分开，环形切除增厚的黄韧带，显露硬膜囊及神经根，见腰5骶1椎间盘部分脱出并骨化，骶1右侧神经根受压变紫水肿，持骨凿凿除骨化椎间盘，髓核钳摘除髓核，骶1两侧神经走行顺畅，无受压，脊髓充盈良好，冲洗切口，无活动性出血，留置引流管通畅，依次关闭切口，安返病房。
手术记录单-椎间孔镜转开放
XX 医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断腰4－5椎间盘突出症。
Pre-operative Diagnosis：Herniation of L4-5 intervertebral disc, narrowing of lumber vertebral canal..术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：椎间盘镜转开放L4-5椎间盘右侧开窗髓核摘除术。
Procedure Performed：Disckectomy with fenestration of right sides of L4－5.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）L4－5椎间盘髓核连带部分纤维环向后突出，突破后纵韧带，严重压迫硬膜囊和神经根，髓核与右侧腰5神经根粘连明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
2.在C形臂影像增强器监视下，体表定位L4-5间隙。
3.以定位水平棘突右旁开1cm处插入定位导针，经C形臂影像增强器监视确定定位针位置和方向正确。
以针皮肤入口为中心作背旁正中切口约1.5cm。
然后依次序用扩张管扩至置入操作管。
清理显露右侧L4椎板下缘，L4-5右侧小关节内侧部分，L4-5黄韧带和L5椎板上缘。
再经C形臂影像增强器透视证实L4-5间隙。
4.置入光源和镜，作L4-5间隙右侧椎板开窗。
见椎间盘向后方突出，与右侧腰5神经根明显粘连，考虑镜下手术风险过大，故撤除椎间盘镜器械，适当延长手术切口，适当扩大开窗，作神经根管减压和突出椎间盘髓核摘除术，探查相应水平硬膜囊和神经根松解。
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
手术记录
腰椎间盘突出症1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。
2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4、5左侧椎板，通过C型臂透视确认定位后，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，进行“开窗”，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。
3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。
观察取出量满意，探察神经根管通畅。
再次C型臂透视确认椎间隙无误。
4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。
手术顺利，术中出血不多，标本送病理，术后患者安返病房。
左膝关节镜检半月板部分切除术1.麻醉成功后，患者取仰卧位，左膝止血带加压至350毫米汞柱，常规消毒铺无菌单，标准前外侧和前内侧入路。
2.镜下所见：未见关节液流出，滑膜轻度增生，无明显充血，可见絮状漂浮物，髌上囊可见滑膜皱襞形成，髌股关节软骨光滑，股骨内侧髁、胫骨平台内侧有软骨缺损，骨质外露，前交叉韧带正常，后交叉韧带部分损伤，外侧半月板退变，边缘纤维化，股骨外侧髁、胫骨平台外侧软骨光滑，外侧沟未见异常，内侧半月板后角近体部撕裂，呈复杂性，内侧沟未见异常。
3.镜下手术：部分切除并修整内侧半月板后角，修整胫骨内侧平台软骨及股骨内髁软骨。
切除滑膜皱襞，大量生理盐水冲洗关节腔。
4.关节内留置透明质酸钠、德宝松各1支，弹力绷带加压包扎。
5.手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压130/80mmHg。
腰椎后路减压椎弓根钉内固定术1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰2棘突为中心,取腰正中长约15厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰1-3棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰1-3双侧椎板、关节突、横突。
椎间盘造影手术记录
手术记录（间盘造影
科别:骨科2 住院号:003199 时间：
姓名: 高银珍性别: 女年龄: 38
手术名称：腰椎间盘造影术
手术日期：2015年12月14日
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术医生：田宇春第一助手：护士：
手术开始：手术结束：共计时间：
麻醉方法：局麻（1%利多卡因）麻醉者：田宇春
手术步骤：
患者取俯卧位于手术床上，暴露腰部皮肤，选择左后外侧入路。
以克氏针在C型臂透视下行L5-S1椎间隙及穿刺路径并做体表标记，L5-S1椎间隙定位准确后，以碘伏术区皮肤消毒，铺无菌单。
取腰5棘突左旁开13cm距离为穿刺进针点，以1%利多卡因2ml进针点周围逐层浸润麻醉，穿刺针与身体成60°，氏状面45°斜行刺入L5-S1椎间隙，术中C型臂透视侧位像，穿刺针尖位于L5-S1椎间盘后1／4位置，首先注入0.5ml碘海醇注射液，病人无不适后再次注入碘海醇注射液1ml，并行术中透视，证实椎间盘髓核破裂，术中病人腰骶部酸痛，无下肢放射痛，足趾活动无异常。
第三次注射碘海醇0.5ml，病人诉腰骶部疼痛加重并向左臀部放射，同入院症状相同。
术中诱发试验阳性，术毕，拔出穿刺针，按压针眼5分钟后以创可贴覆盖。
手术顺利，术中造影剂注射无明显阻力。
术后病人生命体征平稳，足趾活动正常，病人安返病房。
医师签字：田宇春/。
腰椎间盘开放手术记录
手术记录
姓名：罗奶德安；性别：女；年龄：57岁，床号:3F-2科别：骨科术前诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
拟行手术: L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术后诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
已行手术：L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术者：岳庆丰；助手：周海亮，吴老荣
麻醉方式：连硬；麻醉师：李作江；巡回护士：王玉梅
手术时间：2013-5-16，9：00——10:45
手术经过：1，患者在麻醉起效后取俯卧位，术区常规消毒铺巾。
2，以L5为中心，取脊柱后路正中切口，长约4cm，切开皮肤及皮下，沿棘突双侧切开分离肌肉达双侧L5椎板，纱布加压止血后咬除棘突及L5椎板，L4下缘及S1上缘部分椎板，可见黄韧带钙化粘连，硬膜囊受压，L4/5，L5/S1椎间盘向后突出，双侧神经根受压，扩大椎管及双侧神经根管，探查双侧神经根松解可，保护硬膜囊及神经根，由L4/5，L5/S1各取出约4g变性髓核，检查硬膜囊和神经根无紧张，术区无活动性出血，切口盐水和甲硝唑冲洗后置橡皮管引流，依次缝合，敷料包扎，术毕。
3，麻醉满意，手术顺利，术中出血量约200毫升，术后患者双下肢感觉运动无异常，患者安返病房。
4，术后行抗炎，止血，补液及支持治疗，注意生命体征监测。
医师签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术记录
姓名：罗奶德安；性别：女；年龄：57岁，床号:3F-2科别：骨科术前诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
拟行手术: L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术后诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
已行手术：L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术者：岳庆丰；助手：周海亮，吴老荣
麻醉方式：连硬；麻醉师：李作江；巡回护士：王玉梅
手术时间：2013-5-16，9：00——10:45
手术经过：1，患者在麻醉起效后取俯卧位，术区常规消毒铺巾。
2，以L5为中心，取脊柱后路正中切口，长约4cm，切开皮肤及皮下，沿棘突双侧切开分离肌肉达双侧L5椎板，纱布加压止血后咬除棘突及L5椎板，L4下缘及S1上缘部分椎板，可见黄韧带钙化粘连，硬膜囊受压，L4/5，L5/S1椎间盘向后突出，双侧神经根受压，扩大椎管及双侧神经根管，探查双侧神经根松解可，保护硬膜囊及神经根，由L4/5，L5/S1各取出约4g变性髓核，检查硬膜囊和神经根无紧张，术区无活动性出血，切口盐水和甲硝唑冲洗后置橡皮管引流，依次缝合，敷料包扎，术毕。
3，麻醉满意，手术顺利，术中出血量约200毫升，术后患者双下肢感觉运动无异常，患者安返病房。
4，术后行抗炎，止血，补液及支持治疗，注意生命体征监测。
医师签名：。