腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。经过大量的实验和

临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。

一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术

传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者;

(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。

后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。

全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。

开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。

二、直视下前路腰椎间盘摘除术

前路腰间盘摘除术由Halt于1950年首先报道。手术成功率大约82％一95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构,可减少术后腰椎不稳及腰椎滑脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情

况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。

三、显微镜下腰椎间盘摘除术

传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需

耐受较大痛苦、术后恢复慢、给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术，是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法，目前指那些采用非传统手术方法，而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。1975年Caspar率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为:切口小,术野

清楚,住院时间短和术后恢复快，但是由于暴露范围小,易遗漏极外侧腰椎间盘突出。目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在X线透视下进行,先插入导针,作1.5cm长的后正中旁切口，在手术显微镜下,行黄韧带侧方开窗,保留内

侧的韧关节突,减少术后瘢痕形成,视需要行椎板切除,必要时行内侧小关节部分

切除。牵开神经根,切开后纵韧带,次全切除椎间盘,术中保持软骨板的完整性。探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优点是:手术切口小,出血少,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。

四、化学溶核术(chemonucleolysis，CN)

1964年Smith首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采

用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不

损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要

有以下5种方法：(1)经皮斜刺或后方直刺椎间盘(盘内)注射法；(2)经皮椎间孔

硬膜外侧隐窝突出物局部(盘外)注射法；(3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜

外侧隐窝穿刺法；(4)经皮棘突旁硬膜外注射法；(5)经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。CT

引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要并发症包括胶原酶

误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再

脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以

减少严重并发症的发生。

五、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)

1975年Hijikata首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了

一条介于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使

之在全球迅速被推广,具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在x线透视下并非直视下

进行。术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较

局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。

六、关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy，AMD)

20世纪80年代末至90年代初，从1982年Schreiber率先将内窥镜技术

引进经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的

关节镜称为椎间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具