机械通气撤离
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
重症监护机械通气撤离操作护理常规
重症监护机械通气撤离操作护理常规【撤机前的评估】1.临床判断(1)呼吸衰竭的病因已基本纠正，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射。
(2)没有频繁的致命心律失常，血流动力学相当稳定。
(3)休克、低血容量已彻底纠正。
(4)感染已控制，体温正常，神志已清醒或已恢复机械通气前状态。
撤机前吸氧浓度应逐渐低至40%以下。
(5)撤机前12h应停用镇静安定药。
2.撤机前的肺功能测定(1)自主呼吸频率：呼吸频率V25~30∕min,这是临床常用，十分简单方便的方法。
浅快呼吸指数对预计撤机具有确切价值，浅快呼吸指数二呼吸频率(次/min)/潮气量(L)；当指数W105时预计撤机成功，指数>105时预示撤机失败。
浅快呼吸指数预计撤机成功与否的总准确性为89%o(2)每分通气量和最大自主通气：每分通气量(VE) 和P2C02的关系可表明患者呼吸系统工作的效率和负荷。
正常人VE大约6L∕min即可维持PC02正常。
撤机参数通常为<10L∕min,维持P°C02大致正常水平。
最大自主通气(MVV) 是患者在Imin内所能呼出(或吸入)的最大气量，正常范围50〜250L∕min° VE和MVV的关系提供了患者通气储备的指标。
撤机标准通常定为MVV至少是VZ的2倍。
(3)呼吸系统的顺应性(Crs):为适当通气时扩张肺和胸廓的弹性回缩力。
正常范围60~100ml∕cmH20o Crs是判断撤机的重要参数，一般认为Crs<25ml∕cmH20,通常标志着撤机失败。
(4)开腔气量/潮气量(Vp/Vr)：计算公式：Vp/V,二(PaC02-PEC02) /PaC02o PEC02为平静呼吸出气中二氧化碳分压平均值。
Vp/V增加，说明死腔通气量增大，不利于撤机。
正常情况下Vp/Vr为0. 2〜0. 4,若Vp∕V≥O. 6常预计撤机失败,若Vp∕VrV0.4,则预计撤机成功。
(5)气道闭合压：中枢的呼吸驱动减少时，可导致通气不足和高碳酸血症，但如果呼吸驱动过高，也将使呼吸系统处于高应激状态，呼吸肌的有效工作也将不能持久。
机械通气的撤离
撤机后的监测和护理
1
监测
密切监测患者的呼吸频率、氧饱和度、血压、心率等生命体征。
2
护理
提供及时的支持和护理，注意患者的舒适度、氧气供应、咳嗽和痰液清除等。
3
康复计划
制定合适的康复计划，包括体力锻炼、物理治疗等，帮助患者全面恢复。
撤离患者的注意事项
1 逐渐撤离
撤离过程应逐渐进行， 以确保患者的安全和舒 适。
逐渐降低支持
2
逐步减少机械通气的支持水平，例如
调整呼气末正压（PEEP）和潮气量。
3
转换至自主呼吸
4
当患者呼吸稳定，血氧饱和度正常时， 停止机械通气支持，让患者恢复自主
呼吸。
评估
评估患者是否符合撤离的条件，包括 呼吸功能、血氧饱和度等指标。
监测
密切监测患者的生命体征和呼吸参数， 确保撤离过程的安全。
2 个体化护理
根据患者的特定情况制 定个体化的护理计划。
3 持续监测
撤离后仍需密切监测患 者的生命体征和症状， 以及处理潜在问题。
撤离的常见问题和解决方案
问题
撤离过程中的呼吸困难、氧饱和度下降、焦虑等。
解决方案
调整撤离速度、增加支持性护理、提供镇静和舒适措施等。
撤离的适应症和禁忌症
ห้องสมุดไป่ตู้适应症
良好的呼吸功能、足够的肺容积、稳定的血 氧饱和度、合适的循环支持等。
禁忌症
显著气道分泌物、气道梗阻、严重呼吸肌乏 力、无法维持稳定血氧饱和度等。
撤机失败的原因和处理方法
1 原因
2 处理方法
呼吸肌乏力、气道问题、心血管功能不稳 定、焦虑或压力反应等。
重新评估患者状况、调整机械通气参数、 寻找并解决潜在问题、提供支持性护理等。
机械通气的撤离
试验结果处理
试验成功
立即撤机、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
积极寻找失败原因
病理生理学分类为:
纠正失败原因后每24h行一次SBT 呼吸负荷增加、
可否拔管???
心脏负荷增加、 通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
撤机后48h重新插管率在5%~15%左右
SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
脱机评分
评分
0
心率
不变
呼吸 分钟通气量
不变 不变
呼吸困难/焦虑 无
辅助呼吸肌的 无 使用
氧饱和度
不变
(SpO2＞92%）
SBT实施--试验时间选择
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展撤机是指将患者从呼吸机上取下，让其独立呼吸。
对于ICU机械通气患者的呼吸机撤机，需要进行一系列的护理措施，以确保患者的安全和顺利撤机。
1. 预备阶段：在撤机前，护士需要准备好所需的各种设备和药物，包括吸痰设备、吸痰管、痰瓶、咳痰的药物和吸氧设备等。
要对患者进行评估，包括心率、呼吸率、血压等生命体征的监测，了解患者的疾病状况和撤机的适应症。
2. 患者准备：在撤机前，需要进行有效的气道清除和痰液引流，以确保患者的气道通畅。
护士可以通过吸痰管或物理治疗等方式进行气道清除和痰液引流。
检查患者的皮肤状况，如是否存在压疮或红肿等情况。
3. 患者自主呼吸试验（SBT）：在进行撤机之前，需要对患者进行自主呼吸试验，以评估其是否能够独立呼吸。
自主呼吸试验通常是暂停呼吸机的工作，观察患者在一定时间内的呼吸情况。
护士需要密切观察患者的呼吸深度、频率和呼吸努力等指标，以判断患者是否能够撤机。
4. 撤机过程：如果患者通过自主呼吸试验，可以进入撤机的过程。
在撤机过程中，需要逐渐减少呼吸机的支持，如降低气道内争吸力和降低呼气末正压（PEEP）等。
需要密切观察患者的呼吸状况和心脏指标，以及监测氧合和二氧化碳的水平。
5. 撤机失败处理：如果患者在撤机过程中出现呼吸困难、低氧血症或其他不适症状，可能表明患者无法独立呼吸，撤机失败。
这时，护士应立即停止撤机过程，并重新连接患者到呼吸机上。
应将相关情况及时报告给医生，以便采取进一步的治疗措施。
撤机后的护理措施主要包括定期观察患者的呼吸状况和生命体征，如呼吸频率、心率、血压、氧饱和度等，并及时记录和报告异常情况，如呼吸困难、低氧血症或呼吸窘迫等。
给予患者适当的呼吸技巧训练，以帮助其恢复自主呼吸功能。
还要注意患者的心理状况，提供必要的心理支持和安慰。
撤机是ICU机械通气患者恢复的重要一步，对于护理人员来说，需要掌握合适的时间和方法，并严格按照标准操作，确保患者的安全和顺利撤机。
机械通气的撤离和拔管的要点
福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
机械通气的程序化撤机PPT课件
对该程序化撤机方案进行不断优化和改 进，提高其自动化程度和智能化水平， 以更好地满足临床需求。同时，加强相 关技术的研发和推广，促进机械通气治
疗的进步和发展。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
监测患者反应
在渐进式撤机过程中，需要密切监测 患者的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱 和度等指标，以及患者的意识和舒适 度，确保撤机过程安全。
间歇性指令通气
设定指令通气频率
在机械通气过程中，设定一定的 指令通气频率，如每分钟几次， 让患者在指令通气间隔期间进行 自主呼吸。
调整指令通气参数
根据患者的呼吸功能和病情，调 整指令通气的参数，如潮气量、 呼吸频率等，让患者逐渐适应更 高水平的自主呼吸。
机械通气的程序化撤机
汇报人：xxx 2024-05-02
• 引言 • 撤机前评估 • 程序化撤机策略 • 撤机过程中的监测与管理 • 撤机失败原因分析及处理措施 • 总结与展望
目录
01 引言
目的和背景
机械通气的程序化撤机旨在逐步减少患者对机械通气的依赖，最终实现自主呼吸。
目的
背景
长时间机械通气可能导致患者呼吸肌萎缩、肺部感染等并发症，因此适时撤机至关重要。
吸气压力
评估设置的吸气压力是否过高或过低 ，以及是否会对患者的肺组织造成损
伤。
呼气末正压（PEEP）
检查PEEP的设置是否有助于改善氧 合和减少肺内分流。
撤机可行性判断
自主呼吸试验
通过短暂的自主呼吸试验，观察患者是否能 够维持稳定的自主呼吸。
呼吸机支持力度
评估呼吸机对患者的支持力度，以确定是否 可以开始撤机过程。
研究发现，该程序化撤机方案对于不同类型的患者均具有较好的 适用性，包括慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等多种疾 病引起的呼吸衰竭患者。
呼吸机的撤离ppt课件
ppt课件.
23
6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减 少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度 增加病人呼气阻力。
⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模 式之一。
ppt课件.
24
6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功 可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点： 呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量， 不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可 能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸 力学不稳定者。
等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
ppt课件.
39
拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导 管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象；
ppt课件.
37
气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍
再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐
误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
ppt课件.
38
拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤 机方法或撤机模式选择有问题。
ppt课件.
30
五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血 液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊 乱；镇静药物的应用或体内蓄积等。
机械通气的撤离
① ②
必要标准：
PaO2/FiO2≥150或SaO2 ≥90%(FiO2≤40%,PEEP ≤5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血 表现
① ② ③ ④ ⑤
附加标准：
意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温≤38或者38.5°C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上， 呼吸浅快指数>105
试验方法
通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变
优点
能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差
试验持续时间
SBT持续时间应在30-120min --先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择
--年轻患者30min --年老或体弱多病患者应延长
撤机参数
呼吸驱动的评估
—P0.1 ＜6cmH2O
呼吸肌肉能力
—肺活量 —最大吸气负压 ＞10ml/kg ＜-30cmH2O
通气能力
—分钟通气量 —最大通气量 —浅快呼吸指数（RSBI） —呼吸频率 ＞10L/min ＞三倍分钟通气量 ＜105 ＜30次/分
气道阻断压(airway occlusion pressure) 一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开 始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦
试验失败后处理
SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机
SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且 积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
机械通气的撤离医学
医护人员的技术水平
技术掌握程度
01
医护人员需要熟练掌握机械通气撤离的相关知识和技术，以确
保撤离过程的安全和顺利。
经验积累
02
医护人员需要不断积累经验，提高对机械通气撤离的判断和处
理能力。
团队协作
03
医护人员之间的团队协作对于机械通气撤离的成功至关重要，
长期依赖
长期依赖机械通气的患者可能 面临撤机困难，需要逐步减少 通气支持。
心理因素
患者对机械通气的依赖和撤离 过程的恐惧可能导致撤离失败
。
医疗资源的限制
设备不足
医院内机械通气设备数量有限，可能无法满足所 有患者的需求。
医护人员短缺
医护人员数量不足，可能导致撤离机械通气过程 中的监测和护理不到位。
医疗费用
机械通气的撤离医学
目 录
• 机械通气的基本概念 • 撤离机械通气的过程 • 撤离机械通气后的护理 • 机械通气撤离的挑战与解决方案 • 未来机械通气撤离的研究方向
01 机械通气的基本概念
定义与原理
定义
机械通气是一种通过人工方法提 供或辅助呼吸的方法，主要用于 治疗呼吸衰竭或呼吸困难的患者 。
原理
通过机械装置产生气流，模拟或 辅助患者的呼吸运动，使气体进 入肺部并排出。
机械通气的主要类型
01
02
03
控制通气
呼吸机完全控制患者的呼 吸频率、潮气量和吸呼比。
辅助通气
呼吸机仅在患者吸气时提 供辅助，呼气时由患者自 行控制。
同步间歇指令通气
呼吸机在设定的时间间隔 内给予指令通气，其余时 间由患者自主呼吸。
机械通气的撤离与护理
机械通气的撤离与护理问题尽管呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸衰竭病人的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免的带来许多相关的并发症。
因此应尽可能维护病人的呼吸功能，并尽早脱离呼吸机。
机械通气撤离的习惯定义为各种终止机械通气的技术与方法。
其严格定义是指机械呼吸支持的整个过程，包括逐渐减少呼吸支持的时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至完全脱离机械辅助通气。
一、人工呼吸机撤离的指征1.基础疾病好转及一般状况良好(1) 神智清醒，精神状态良好。
(2) 感染基本上被控制，痰液明显减少。
(3) 循环系统功能稳定, 血压、脉搏正常。
(4) 肾脏、消化系统无异常表现。
(5) 无酸、硷平衡失调及水电解质紊乱的证据。
2. 呼吸功能有自主呼吸被证明有效(l) 在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中, 病人所耐受的时间越来越大。
(2) SIMV 率减至1～2 次/分仍能维持患者正常通气。
(3) 人工呼吸机的调节, 诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在40% 以下, 特殊的通气方式如PEEP 等已经停用。
3. 床边肺功能测定(l) 自主呼吸频率<30 次/分。
(2) 静息潮气量>200ml, 分钟通气量<10 升/ 分，肺活量>10ml/公斤体重, 努力分钟通气量为静息分钟通气量的2 倍以上。
(3) 最大吸气负压超过－25cm水柱。
(4) 随意呼吸40% 浓度氧气并湿化良好的空气15～30 分钟, 血气分析检查可见PaO2>70～80mm汞柱, PaCO2 正常, 或达到本次发病前水平。
(5)浅快呼吸指数(RSBI)＝f(/min)/VT(L)，机械通气患者若f/VT<80提示易于撤机；80-105谨慎撤机；>105难于撤机。
（例ｆ>30，VT<0.31）氧合指数(PaO2/FiO2) >300易于撤机正常值>400，PaO2＝FiO2×(4－5)二、人工呼吸机撤离的方法最常用的撤机方法有：1.直接停机拔管：适用于短期机械通气病人，尤其是外科手术后病人。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
机械通气撤离
二、撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
★撤机后再插管率为3-19%。
机械通气撤离
二、撤离机械通气时机的掌握
理想的用于估计患者自主呼吸能力的 预测撤机指标应具备以下特点：
◆能够评估真正决定撤机转归的病理生 理因素；
◆能够定量检测反映病变程度的生理功 能变化；
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
（３）减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的 PEEP，以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲 劳；另一种方法为采用PS方式改善通气 后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起 到降低PEEPi的作用。 （４）治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸 腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹 胀或其他原因引起的腹压升高，采用半 卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
２.减少呼吸前负荷 （１）发热、感染中毒、代酸明显增加 氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼 吸负荷加大，撤机前努力纠正。 （２）避免热量摄入过多，减少碳水化 合物的比例，适当增加脂肪产热比例 （使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量， 减少呼吸负荷。 （３）分析、纠正引起死腔通气增加的 原因，减少分钟通气量。
机械通气撤离
撤离机械通气中的三个主要问题
◆如何积极地创造撤机条件； ◆准确地把握开始撤机的时机； ◆设计、实施一个平稳过渡的技
术方案。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能不 能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机 辅助通气； 撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸 负荷时适时停止呼吸支持。
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
按需阀供气方式触发呼吸机会增加 呼吸功耗，当撤机时使用CAPA或PEEP 时呼吸功耗更为突出，长时间通气易于 诱发呼吸肌疲劳。采用流量触发型呼吸 机，有助于减少患者呼吸功耗；在控制 通气模式下，呼吸机可以完全克服气管 插管的阻力。在撤机过程中自主呼吸所 占比重逐渐增加，人工气道阻力会愈发 突出。自动气管导管补偿（ATC）可以 准确抵偿人工气道的阻力。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（二）促进呼吸泵的功能
１.保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 ①良好的睡眠；②尽量避免使用镇静剂； ③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引
起肺泡通气量下降； ④纠正感染中毒者待其神经功能有
所恢复后再行撤机。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
２.纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸 肌疲劳的因素
（１） 长期机械通气常造成患者营养不 良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并 导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤 机时的负荷增加。 （２） 长期机械通气的患者易合并呼吸 肌的废用性萎缩。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（３）低钾、低镁、低磷、低钙血症会 影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。 （４）维持良好的循环功能和氧输送能 力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。 撤机前患者的血压、心率、心输出量宜 基本在正常范围内并保持稳定，无心律 失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不 宜低于10g/dl。
机械通气撤离
为撤机创造条件的环节
有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因； 保持呼吸中枢驱动力； 改善外周呼吸肌力和耐力， 降低呼吸前、后负荷等。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（一）有效纠正引起呼吸衰竭的直 接原因
如：支气管肺部感染、肺气肿、气 道痉挛、气胸等是撤离机械通气的 首要条件。只有在这一条件具备后， 才可以考虑撤机问题。
机械通气的撤离（Weaning of mechanical ventilation）
急诊科
机械通气撤离
定义：
机械通气的撤离是指在使用 机械通气的原发病得以控制，患 者的通气与换气功能得到改善后， 逐渐地撤除机械通气对呼吸的支 持，使患者完全恢复自主呼吸的 过程。
机械通气撤离
撤机的难易程度取决于
①患者的原发和背景疾病； ②机械通气取代自主呼吸时间的长短。 哮喘发作、外科手术和药物中毒时的 机械通气所需时间短，常可以迅速撤 离；COPD合并慢性呼衰的急性发作、 神经－肌肉病变、伴严重营养不良患 者的机械通气所需时间长。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（５）低氧、高碳酸血症、酸中毒 使呼吸肌力下降，需根据患者的基 础疾病情况将其维持在一个可以耐 受的范围内。 （６）对合并有神经肌肉病变的病 例，需待其病情显著恢复后再考虑 撤机。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（７）肺气肿等肺过度充气将压迫 膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于 膈肌做功。通过扩张支气管、减少 PEEPi的措施将使这种状况好转。 （８）重症患者有时合并原因不明 的多神经病变，易造成明显的撤机 困难。
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗
１.减小呼吸阻力 （１）减小患者气道阻力：积极清除气 道分泌物、解除气道痉挛。 （２）减小人工气道及呼吸机气路阻力： 尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸 机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气 流速设置过低将增加吸气做功；
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
◆易于测量；少需患者配合； ◆重复性好，所反映功能的生理变化小； ◆应有较强的阳性或阴性预测价值。
机械通气撤离
二、撤离机械通气时机的掌握
估计患者的自主呼吸能力指标：
1. 呼吸泵功能判断 下述指标提示呼吸泵功能可基本满足
自主呼吸需要，可以考虑撤机： （1）最大吸气负压>20-30cmH2O。 （2）肺活量（VC）>10-15ml/kg，
机械通气撤离
一、积极地为撤机创造条件
（四）帮助患者做好撤机的心理准 备，取得患者的配合
1.帮助患者克服对机械通气的依赖心理。 2.使患者了解其病情好转程度和撤机的 必要性。 3.讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患 者可能有的感觉，使患者对撤机过程在 思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的 信心，取得患者的配合。