全科医师技能培训(病史采集)

问诊的内容
（一）一般项目: 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、 籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史 陈述者和病情可靠程度等。
（二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。
（三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全过程即发 生、发展、演变和诊治的全过程。
第四站 接诊病人及病例分析
应试时间：总时长不超过20分钟， 超出1分钟扣0.5分，最多扣2分，超 时4分钟停止考试，按照已完成部分 评分并扣超时分。
第四站 接诊病人及病例分析
考试方法：考生进站后以抽签方式抽取试题
号，在评分表上填写本人姓名、准考证号，示 意考生考试开始并计时，模拟在诊室的场景， 接诊一例常见病或急症患者；通过与考官交互 问答的方式，完成病史采集、重点体检及相关 辅助检查的提出与判读，并通过上述临床信息 的分析做出初步诊断，给予相应的处理。
病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
掌握问诊的提纲
(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。
掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 (5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询 问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资 料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解 配合”
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
全科医师转岗培训 技能考核
各站考核项目基本情况一览表
考站
考核项目
满分值 考核时间 考核方式
心电图
6分
第一站
辅助检查 结果判读
X线片
8分 15分钟 笔 试
ห้องสมุดไป่ตู้
化验报告 6分
心肺复苏 第二站 技能操作
10分
20分钟 现场操作
其他项目 10分
第三站 体格检查
20分 20分钟 现场操作
第四站 接诊病人及病例分析 20分 20分钟 面 试
第五站 慢病管理
20分 15分钟 笔 试
合计
100分 90分钟
第四站 接诊病人及病例分析
考试项目：《基层医疗卫生机构全科医生转岗
培训实践技能考核大纲》中规定的常见、多发性 疾病的门诊接诊与病例分析
考试目的：本站旨在考查学员的门诊接诊能
力、对常见症状的鉴别能力、常见疾病的诊断 与处理能力、人文关怀与交流沟通能力。
掌握问诊的提纲
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
第四站 接诊病人及病例分析
满分值：20分，
卷面成绩为100分，其中主考人评分接诊病人 满分85分，模拟标准化病人考官对考生的评估 15分，最终将评分标准的百分制转换为20分由 核分员完成。
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要 手段，狭义的病史采集就是问诊。
（四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患 过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。
问诊的内容
（五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。 八大系统
（六）个人史：包括出生地、居住地（尤其是 疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余 爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史
（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等。
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问诊的内容
（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计 划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响 生育的疾病。 （九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子 女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关 的病是。
怎 么 问？
掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）