小学生健康体检表模版

编号【】小学生健康体检表模版

照片学号学校班级

姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼科裸眼

视力

右□.□左□．□

检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）

内科血压

检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）

肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾

□厘米，性质□（1正常，2其

它）

身高□□□厘米体重□□□千克

检查者：发育

情况

□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）

脊柱

四肢

□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）

泌尿

外

□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）

普外□（1正常，3其它）淋巴结

皮肤

科

皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：

耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）

检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它

口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它

胸部透视检查者：

实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：