5项护理核心制度

第一章护理核心制度

一护士注册、执业管理制度

(一) 严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。

(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

(五) 护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士再注册每五年一次：

(1) 从事护理工作的注册护理人员。

(2) 自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。

(3) 年度考核及继续教育学分合格者。

(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二护理质量管理制度

(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。

（二）每月对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。

（三）护理质量实行护理部、科室、二级质量控制和管理。

1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。检查有记录。

2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。

（四）定期检查护理质量标准落实情况并有记录

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。

3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。

4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范》和《山西省护理文件书写规范》，实施护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（五）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管滑脱、患者跌倒（坠床）、压疮等。

（六）重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如抢救室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、产房、血液净化室、急诊科等特殊护理单元。

（七）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。

（八）完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）进一步完善护理不良事件管理制度，包括护理意外、差错事故管理和报告制度，以及投诉管理制度等。

（十）严格进行护理人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训和考核，人人达标，有考核记录。

（十一）定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。

三护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。

(一) 医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问