5项护理核心制度

第一章护理核心制度
一护士注册、执业管理制度
(一) 严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。

(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

(五) 护士注册管理：
1、护士首次注册每年一次：
参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士再注册每五年一次：
(1) 从事护理工作的注册护理人员。

(2) 自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。

(3) 年度考核及继续教育学分合格者。

(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二护理质量管理制度
(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。

对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。

（二）每月对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。

（三）护理质量实行护理部、科室、二级质量控制和管理。

1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。

每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。

检查有记录。

2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。

每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。

每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。

（四）定期检查护理质量标准落实情况并有记录
1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。

对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。

3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。

4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范》和《山西省护理文件书写规范》，实施护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（五）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管滑脱、患者跌倒（坠床）、压疮等。

（六）重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如抢救室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、产房、血液净化室、急诊科等特殊护理单元。

（七）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。

（八）完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）进一步完善护理不良事件管理制度，包括护理意外、差错事故管理和报告制度，以及投诉管理制度等。

（十）严格进行护理人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训和考核，人人达标，有考核记录。

（十一）定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。

三护理查对制度
查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。

查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。

(一) 医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问
必须问清后方可执行。

2、主班护士和责护护士对当日医嘱进行查对，每周定期大核对一次。

3、抢救患者时医生下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4、护士长每周一、三、五总查对医嘱一次并签名。

护士长不在时需指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度
1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

7、观察用药后反应。

因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

(三)输血查对制度
1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、床号、住院号，并与患者核实后方可抽血配型。

2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血，禁止同时采集两个患者
血标本。

3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对”。

三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无凝血块或溶血。

八对：姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。

4、输血前由两人按上述项目复查一遍，确定无误后方可进行输血并双签名。

5、输血完毕后，应及时将血袋送回输血科保留24 小时。

6、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中。

(四) 手术查对制度
1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者，做好“十对”：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。

2、认真做好八项查对：
(1) 接患者时与病房护士查对。

(2) 入手术室后与巡回护士查对。

(3) 入手术间后与麻醉医生查对。

(4) 麻醉实施前，麻醉医生与手术医生及巡回护士查对。

(5) 手术开始前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

（6）查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。

(7) 查对手术器械是否齐全。

(8) 患者离开手术室前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

5、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

(五)消毒供应中心查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量、器械物品完好程度、清洁处理情况。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度、浸泡消毒时间、器械物品清洗是否干净。

3、包装时：查对器械的品名、数量、质量，检查器械和包布的清洁度，各类包装规格大小符合要求。

4、灭菌前：检查灭菌设备是否符合标准要求，灭菌物品是否规范装载。

5、灭菌中：进行工艺检测和灭菌锅次的质控记录。

6、灭菌后：检查试验包、化学指示卡是否达标，并记录检测结果。

7、发放各类无菌物品时：查对名称、数量、消毒日期及有效期。

四分级护理制度
(一) 新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸四次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。

一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。

新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。

其他按常规和医嘱执行。

(二) 医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

1、特级护理
(1) 病情依据：
a. 病情危重，随时需要进行抢救的患者。

b. 各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c. 严重外伤和大面积烧伤的患者。

d. 某些严重的内科疾患及精神障碍者。

(2) 护理要求：
a. 除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b. 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

c. 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变
化。

d. 重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e. 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2、一级护理
(1) 病情依据：
a. 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b. 生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

(2) 护理要求：
a. 随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b. 加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

c. 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

d. 观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

f. 每小时巡视一次。

3、二级护理
(1) 病情依据：
a. 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；
b. 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

(2) 护理要求：
a. 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、
呼吸、血压。

b. 协助、督促、指导患者进行生活护理。

c. 按医嘱做好各种记录的书写。

d. 每两小时巡视一次。

4、三级护理
(1) 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

(2) 护理要求：
a. 按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；
b. 定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；
c. 进行健康教育及康复指导。

（三）根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

附：死亡病员料理事项
(一) 经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心
理的安慰。

(二) 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

(三) 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或其单位人员。

如家属和单位人员不在，应交由护士长保存。

(四) 当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

(五) 整理病室，撤走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

(六) 整理病案，完成护理记录。

五抢救工作制度
(一) 各科室的抢救工作应选派有临床工作经验、技术水平高的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

(二) 急救器材、药品齐备完好，每日检查，班班交接。

做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专人”(专人管理)。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

(三) 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

(四) 参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度，及时准确执行医嘱，用药处置正确无误。

(五) 若遇患者发生病情变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施。

抢救过程中严密观察病情变化，据实及时书写护理记录单，记
录内容完整、真实、准确。

对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

(六) 严格执行交接班制度和查对制度。

在抢救患者过程中，执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，药品空安瓿待抢救结束后经二人核对无误后方可丢弃。

(七) 对病情变化、抢救过程、各种用药等要准确、及时、完整记录并详细交接。

因抢救患者未能及时书写记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(八) 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

(九) 抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作，如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。

(十) 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

附：毒、麻、限、剧、贵重药品
“剧”字样的药物就是药性剧烈，容易产生中毒、成瘾或其他事故的药物，均属于“剧”药。

这类药物的有效治疗剂量与其致死剂量差距不大。

此外，能引起蓄积性中毒的药物，或者是常用剂量与中毒剂量接近的药物，也应属于“剧”药，例如镇静安眠药物巴比妥和心脏病治疗药物洋地黄等。

对于毒性较大而又常用的药物即为“限制性剧药”，简称“限剧”药物，要求严格管理和限制使用。

例如毒毛旋花子苷、苯巴比妥、阿米妥钠和氨茶碱等。

“毒”药是指毒性大并容易发生严重中毒或死亡的一类药物。

这类药物的最大使用量(又叫极量)与其致死量很接近，超过极量时可危及生命安全。

例如硫酸阿托品、地高辛、硝酸士的宁和三氧化二砷等，它们均属于“毒”药。

“麻”字字样的药物，服用后能使人产生欣快感，连续使用极易产生成瘾性，例如阿片、盐酸吗啡和磷酸可待因等，都是成瘾性药。

国家为保护人民健康，于1978年9月颁布了新的《麻醉药品管理条例》，对其生产、供应和使用等都有严格规定，是所有医务人员和患者都必须遵照执行的。

六护理安全管理制度
(一) 建立健全护理安全管理制度和重点环节的应急预案及患者的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

(二)对护理人员进行安全知识和技能的培训，采用多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。

(三) 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

(四) 将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。

(五) 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

(六) 严格执行各项规章制度及操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。

(七) 严格执行药品管理规定，毒、麻、剧、限药品做到安全使用，固定基数，专人专柜加锁保管。

用后督促医师及时开具处方补齐，每班交接并登记。

(八) 落实“四防”（防跌倒、防坠床、防意外、防走失）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

(九) 对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

(十)各种抢救器材保持清洁，性能良好；急救药品准备符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清楚，保存符合要求，确保在有效期内。

七护理值班、交接班制度
交接班制度是保证临床医疗、护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理
人员必须严肃认真地执行。

病房护士实行三班轮流值班，应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

(一) 值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

(二) 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗或未与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

(三) 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

(四) 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

(五) 交班内容及要求
1、交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。

患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

3、交、接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与
交班者核对。

附：排班原则及要求
(一) 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

(二) 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

(三) 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

(四) 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

八护理文件书写与医疗文件管理制度
(一) 护理文件严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《山西省护理文件书写规范》等规定执行。

(二) 护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

(三) 护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

(四) 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

(五) 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

(六) 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

(七) 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

(八) 患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

(九) 患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

(十) 患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

(十一) 患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

九医嘱执行制度
(一) 整理医嘱
长期医嘱整理应由医师及时下达“重整医嘱”，主班护士负责核对执行，并在原长期医嘱最后一条医嘱下划一红色横线。

(二) 执行医嘱
1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱单及医嘱执行单上签全名及执行时间，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

3、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，并手写签名确认。

4、需要时（P.R.N）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次应在临时医嘱单上记录一次（无临时医嘱时，应在护理记录单上记录一次）。

(三) 要求
1、常规医嘱一般在上午10：00 前开出，要求层次分明，内容清楚。

2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱。

医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱)。

3、书写医嘱内容明确、完整，字迹清楚、整洁，不得随意涂改。

因患者原因未执行的临时医嘱，应在护理记录单上记录未执行原因，并报告医生。

4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法可用外文缩写。

5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上划一红色横线，以示截止，重新书写术后医嘱和转科后医嘱。

6、医生书写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。

每班核对医嘱，并签名。

每周全面核对医嘱一次。

十护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。

应在报告病例的基础上，针对病人和病情的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

(一) 查房目的
1、更新业务知识，学习医学知识和护理专业的概念、理论，学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，介绍护理工作中的新知识、新方法。

(二) 查房要求
1、护理查房有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2、护理查房应围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。

通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

4、科室每月进行护理业务查房一次，护理部每月度参加一次科室大查房。

5、护理查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。

6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。

护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

(三) 查房程序
1、护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。

在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。

查房后列出重点学习内容，以备考核。