重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗

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重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：
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后果
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医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗 忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接 受治疗。
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)
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目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价， Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动 评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最 为有效和可靠的工具（B）。 ——2013 美国IPAD指南 共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深 度评估工具包括里士满躁动镇静评分（RASS）和镇静躁动评分（SAS） 。 对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系 统，其中信度和效度最好的包括疼痛行为学评分（BPS）和重症疼痛观察 工具（CPOT）。对于脑损伤患者，有研究显示了非语言疼痛评分（NVPS） 的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（证 据级别低、推荐级别弱）
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006，44： 1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain ， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
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镇静后指标改善最可能的原因
缺血性脑损害 缺氧 可改善 可 降 低 可 降 低 脑血容量
颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。
大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高
降低 镇静 可降低
血压升高
脑血流增加
脑氧代谢率增加
胸腔内压升高
颈静脉回流受 阻
镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率
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重症脑损伤界定为：
因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑
肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者， 需要重症加强医疗监测和治疗者。 共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也 是控制癫痫持续状态的常用药物之一。（证据级别高、推荐级别强）
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镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁
重症监护镇静实践评估（SPICE） 早期目标导向型镇静
Dr. Yahya SHEHABI FANZCA, FCICM, EMBA
（澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士，澳大利亚公司董事协会会员，高级工商管理硕士）
Professor, Intensive Care Medicine School of Medicine, University New South Wales Faculty of Medicine, Nursing and Heath Sciences, Monash University The Prince of Wales Hospital – Sydney AUSTRALIA
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•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气 时间及ICU住院日 (B)。 •除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非 深度镇静(+1B)。
——2013 美国IPAD指南
共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和 外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。 （证据级别低、推荐级别弱）
动和疼痛[4] ；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性 [6]；减轻医疗护
理操作对患者造成的伤害性刺激[7] 等。
［4］ Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit
主要推荐： 1. 首先镇痛 2. 浅镇静
The 2013 SCCM Guidelines 早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1.
避免和最小化使用苯二氮卓类药物
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流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的 应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
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镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（ qEEG）监测
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共识意见4 ： 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化 监测理念。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现 颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5 ： 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识 评估量表（如 GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。 应建立神经系统影像 学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见6 ： 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据 级别高、推荐级别强）
• 重症患者的镇痛和镇静：以疾病为导向 • 邱海波 不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶 段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种 镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来 不利影响。 因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一 个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶 段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇 静策略是重症患者的治疗方向。
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附： RASS镇静程度评估表
+4 +3 +2 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1 0
-1
不安焦虑 清醒平静
昏昏欲睡
焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2
-3 -4 -5
轻度镇静
中度镇静 重度镇静 昏迷
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IPAD
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重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则， 即应用镇 静剂前应首先控制疼痛， 纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血
糖等）[1-3]。 当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持
较浅的镇静深度[3]。 某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加 排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.
Care Med，2002，30：S97-123.
［ 5］ Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. ［ 6］ Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care ，2002，47：334-347. ［ 7］ Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.
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隆德概念（Lund concept）
• 瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称 “隆德概念”：
– 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
• 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的
Grande PO.两位医生1990年共同创立的。
控制脑容量 a.
降低毛细血管的静水压.
增加经毛细血管的水吸收：
a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡， 速尿1-3 mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L
12.5 g% Hb
b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢
c. 直接降低脑血容量.
无法维持清醒超过10秒
对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
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附：Riker镇静和躁动评分 SAS
分值
7 6 危险躁动 非常躁动
描述
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
4 3 2 1
躁动
安静合作 镇静 昏昏欲睡 非常镇静
重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗
重症医学科 孙向东
这个颅脑损伤患者看上去安静吗？
该病例为重症颅脑损 伤患者，已经过了降 颅内压的常规处理， 如渗透压治疗，脑脊 液引流，增加CPP (脑灌注压）,采用peep 等一系列的治疗
【采用PEEP(呼气末正压通气), 对术后缺氧有显著改善】
此颅脑损伤患者各项监测指标
究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对
脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外 科杂志，2006，44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med ，2013，41：263-306.
技术，包括脑电双频指数（ BIS）、Narcotrend 指数来自百度文库 NTI麻醉/
脑电意识监测系统 ）、脑状态指数（ CSI）、听觉诱发电位
（ AEPs）和熵指数（ SE）。 对于清醒且能够交流的危重患者，
目前的证据尚不支持将 qEEG 作为镇静深度监测的首选工具。
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2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会
神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损
伤患者镇痛镇静专家共识。
共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应 激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据 级别高、推荐级别强）