生理学泌尿系统案例分析

第二次CBL

案例1

王先生，58岁，是地产公司的合伙人，这几年来工作压力一直很大。他40年来每天抽两包烟。目前体重90kg，他也尝试过减肥，不过由于工作上的应酬无法成功。最近他与妻子离异，正在和一位女士约会，此时他才真正发现自己的身材和身体问题，寻求医生的帮助。

医生给他做了一些检查。发现：血压为180 mmHg /125mmHg，腹部可以听到动脉杂音。于是医生在他的静脉血中进行肾素浓度的检测。收到结果后，医生又安排了两侧肾静脉肾素比值的检测。结果为左侧比右侧为1.6（正常值为1.0）.

这个结果提示肾动脉有狭窄。于是医生安排了肾动脉造影，发现左边肾动脉有血管粥样硬化，80%的管径阻塞。于是医生用气球血管成形术将血管撑开。

王先生的血压在术后恢复正常，医生嘱咐他戒烟、低脂饮食、规律运动、定期身体检查。

1、为何王先生的肾动脉阻塞会导致血液中肾素浓度上升？

肾动脉阻塞,肾血流量减少,灌注压降低，入球小动脉壁受牵拉的程度减小以及致密

斑感受到流经远曲小管的NaCl量减少，则刺激肾素分泌增多，导致血液中的肾素

浓度上升。

2、血液中肾素浓度的升高是如何让王先生血压升高的？

血液中肾素浓度升高,水解血管紧张素原产生血管紧张素I,在血管紧张素转换酶的

作用下水解为AngII,III,IV。○1Ang II激动血管紧张素受体AT1, 使全身微动脉

收缩,血压升高;②Ang II 可作用于交感缩血管纤维末梢的突触前AT受体,通过突

触前调制作用促进其释放去甲肾上腺素，是全身血管广泛收缩，血压升高;③Ang II

作用于中枢神经系统的一些神经元,使中枢对压力感受性反射的敏感性降低,交感

缩血管中枢紧张加强;并促进神经垂体释放血管升压素，作用于血管平滑肌引起血

管收缩，血压升高。○4Ang II刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮，以促进肾

小管对Na+和水的重吸收，增加循环血量，使血压升高。

3、王先生的肾素浓度左侧比右侧为1.6，为何左侧肾脏的肾素分泌会比右侧高？

王先生左侧肾动脉有血管粥样硬化,百分之八十的管径阻塞,肾血流量减少,释放肾

素增加，经肾静脉入血液循环，故而检测结果为左侧肾素分泌会比右侧高。

4、为何会有腹部的动脉杂音形成？

肾动脉粥样硬化，造成血管内皮损伤和口径狭窄,收缩期血流经过时易发生湍流而

引起血管壁震动，出现腹部动脉杂音。

5、若气球血管成形术失败，王先生必须服用血管紧张素转换酶抑制剂。这是一类什么

药物，为什么可以治疗高血压？

这是一种降血压药.

○1抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素Ⅱ的生成减少,阻断了Ang II的升血压作用途径。

②可减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，有利于减轻心脏前负荷。③同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低，心脏前后负荷减轻，心输出量增加。最终使肾血管阻力下降，肾血流量增加。

案例2

李女士是一位68岁的独居老人。这天晚上被她的姐姐送来急诊室。

当天早上她发现自己的粪便中有鲜红色的血液，她认为是单纯的痔疮发作，并没有放在心上。依旧清扫房子、和朋友午餐。然而流血的情况还是持续，到了晚餐的时间终于决定来医院。

她不抽烟、不喝酒，但因为关节炎的关系一直服用阿司匹林，有时候一天会吃到10片左右。

急诊科医生发现她有轻微的头疼、脸色苍白、异常焦虑。她的血比容为29%（正常女性为36%-46%），下表为她躺着和站着的血压、心率：

参数平躺站立

血压（mmHg） 90/60 75/45

心率（次/分） 105 135

医生开始帮她输生理盐水，并且抽血化验血型准备进行输血。

大肠镜检发现流血的位置在大肠壁突出处（憩室），不过流血情况已经停止。

依照出血的量，医生帮她输了两单位的全血并准备住院观察，同时帮她放了一条导尿管以观察她的尿量。

隔天晚上她的皮肤恢复血色，也不再头痛了，站立和平躺血压也恢复正常，随后出院。

1、休克如何定义的？休克的主要原因有哪些？

休克（shock）是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。此时机体功能失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是机体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。（有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。）有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。

休克的主要原因：失血、烧伤、感染、过敏、神经源性休克、心源性休克。

（微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环，结构包含：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉。血流通路：迂回通路【营养通路】、直截通路、动-静脉通路【非营养通路】）

2、胃肠道开始流血后，什么事情让李女士的血压持续下降？

胃肠道开始流血后，有效循环血量也会减少，而如果血管系统容量变化不大的话，体循环平均充盈压将降低，血压也会随之降低。

3、为何她站立的血压比躺着低？

体位改变主要影响静脉的跨壁压，进而改变回心血量。人体平卧时由于身体各部分的位置和心脏多处于相同的水平，因而静水压也大致相同；当体位为站立位时，身体低垂部分的静脉因跨壁压增大而扩张，可容纳更多的血液，因而回心血量减少，搏出量减少，心收缩期射入主动脉的血量减少，动脉管壁所承受的压强也减少，故而血压降低。（静脉回心血量在单位时间内等于心输出量，其取决于外周静脉压和中心静脉压之差）

4、为何她的心跳在躺着的时候比一般人快，站起来变得更快？