单病种协议书

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新农合按病种付费协议书

患者姓名性别年龄参合证卡号

身份证号码联系电话

临床诊断

治疗科室床位号住院号

经审查,该患者符合按病种付费治疗范围,并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定:

1、患者办理入院手续时,只需交纳定额标准费用中应由患者自负费用部分,余款由我院新农合补齐。

2、患者该病种治愈后,应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由,继续占床要求治疗。

3、对没有按临床路径治疗完毕(如自动出院、转院等),中途退出主要治疗或医药费用未达到定额标准50%的,按原补偿方案进行补偿。对于因合并严重并发症者,经科主任同意,报院农合办审批后退出按病种付费,按普通住院疾病结算。

4、各临床科室应严格按照按病种付费临床路径收治患者,规范服务行为,保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用(如患者住院期间到外院检查、治疗等费用)通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外,增加患者的负担。

5、患者应提供必要的相关材料和手续,以方便我院与市合管办结算。

6、本协议由医院、患者签字后附病历存档。

主管医生签名:患者或家属签名:

科主任签名:经办人签名:

临汝镇卫生院新农合办公室

年月日

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