儿科护理安全管理与改进 PPT

典型安全问题案例
• 患儿误吸玩具零件 • 气雾剂喷头意外脱落 • 患儿面部趴进爽身粉盒 • 服药错误 • 因拔针引起的纠纷一例 • 坠床 • 忘记松止血带的两例
案例一
案例一：患儿误吸玩具零件
• 事件经过：
患儿十个月，以反复发烧、咳嗽三日余入院，入院后胸片检查未见 异常......入院治疗两天后，患儿发烧症状稍缓解，但咳嗽未见明显好转， 家属于第三日喂患儿进食面条时，因汤汁误吸导致患儿剧烈咳嗽后，在患儿 口腔内发现咳出一小儿玩具火药枪配件......当天晚上患儿咳嗽症状消失， 次日体温正常出院，三日后回访，患儿无不适症状。据家属回忆，患儿的哥 哥曾经将此配件给患儿玩，后以为被哥哥拿走，所以患儿反复的咳嗽，并未 使家属与此事联系在一起。
美国麻醉病人安全基金会
• 1985年，美国麻醉师协会建立了麻醉病人安全基金会， 率先使用“病人安全”的术语。
• 占美国医师总数5%的麻醉师，率先解决病人的安全问题 • 成为患者安全保护的先驱
数据1--医疗安全现状
• 美国国家医学研究所指出：美国每年死于医疗疏失的人数是44000--98000 人左右，其中7000例为可预防性死亡仅仅与用药差错有关
• 因医疗差错造成的死பைடு நூலகம்位列十大死因的第八位 • 伤害150万人 • 危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等高出许多
数据2--国际医疗纠纷问题
• 美国医师：总数70万余人，每年造成的意外死亡事件约 12万件，平均每人产生0.171件
• 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡事件约1500件， 平均每人产生0.0000188件
案例一：患儿误吸玩具零件
• 事件相关因素及整改： 1.家属安全意识不足：此类事件在任何场所都会发 生，所以我们以此为戒，在病房做好健康宣教。
案例二：气雾剂使用时喷头意外脱落
• 一名患儿在住院期间玩弄口腔喷雾剂，不慎误咽喷头（长约2.5cm），医生 诊视后给予俯卧头低足高位及拍背等处理后未见异物吐出，考虑误入消化 道可能性大，因我市无小儿内窥镜治疗条件，建议其到上级医院检查，在 上级医院经检查后仍未能发现喷头位置，返回本院。患儿家属有不满情绪， 欲索求赔偿。因患儿未出现不良反应，且家长看护不周负有责任，经沟通 协调后办理出院手续。
经计算：一名医务人员比持枪者多了9000倍的风险
数据3--我国文献显示
• 护理不良事件的发生率2.9-16.6% 给药错误 14.9-28.2% 非计划性拔管 3-22.5% 跌倒坠床 20% 意外事件 5-17.7 皮肤压伤 2.5-11.6%
梅奥诊所总结患者就医的诉求顺序是：
别伤害我 治好我 对我好点
不良事件的报告制度
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•wps.cn/moban
无惩罚性
主动上报
上报时间： 立即、 24小时、 72小时
科内1-3 护理部
天组织讨 论，制定
跟踪
整改措施，
后期进行
评价
•Company Logo
二院上报理念
• 引以为戒
把“坏事变好事”，避免瞒报或不报“错上加 错”，让同事、管理者和相关部门从中吸取教训， 从而减少不良事件的发生。
案例二：气雾剂使用时喷头意外脱落
事件相关因素及整改： 1.与使用中的产品零部件松动有关：在今后的工作中对类 似产品在使用前进行衔接部位的检查。 2.家属：对家属进行使用方法指导。 3.安全意识不足：加强家属的安全防护知识宣教及指导。
案例三：
案例三：患儿面部趴进爽身粉盒
案例三：患儿面部趴进爽身粉盒
案例六：坠床
事件的相关因素及整改 1.患者因素 ：疾病导致（体质虚弱）；认知能力导致（儿童易发生坠床）； 患者及家属高估患者活动能力；对防跌倒坠床宣教不重视。 2.护士因素：风险评估不到位，未意识到患者为高危人群；安全宣教不到位， 沟通效果差。 3.环境因素：病床床栏有损坏未及时维修。
案例七：忘记松止血带的两例
• 事件的相关因素及整改 患儿家属：因年龄较小，认知不足，所以护士要对家属进行安全知识的相关 教育
案例四：服药错误
案例四：服药错误
• 事件的相关因素及整改： 1.护士：进行服药指导时，将用法用量进行详细认真交代后，嘱家属复述一遍 2.剂量标识：在药瓶上标明准确的使用时间和剂量 3.家属：有几个家属时，将药物的用法用量，交代给年轻且有一定文化知识的 家属
儿科护理安全管理与改进
主要内容
1
医疗安全的历程与发展
2
护理安全（不良）事件报告
3
典型案例及安全措施改进
•2
为什么要倡导护理安全
患者安全的研究及发展
• 1982年4月，美国广播公司（ABC）对外宣称，在麻 醉事故缘由中，每年有6000名美国人死于或遭受这 些差错有关的脑损伤，这一报道，震惊了美国公众 和医学领域的麻醉学专业
• 1. 某科室于3月份、4月份连续发生两起静脉穿刺后未松 解止血带的情况，其中一起为患儿进行静脉穿刺后，输 液速度一直较慢，家长询问护士，护士检查后发现止血 带未解开，患儿右侧足部肿胀、青紫，家属诉距穿刺时 间已过去2小时，意见很大，要求护士给予写保证书。 （责任人N2、N4）
案例五：因拔针引起的一例纠纷
事件经过 一手足口病患儿，使用钢针输液发生输液外渗，
实习护士逐将患儿钢针拔出，嘱家属稍后到穿刺 间进行再次穿刺......
十几分钟后，隔壁床的家属情绪 激动的来到了护士站......
案例五：因拔针引起的纠纷一例
• 事件的相关因素及整改 1.人的因素：加强实习生的带教及管理，培养他们的细心、 耐心和责任心；申请增加科室护士。 2.物的因素：申请配备足够的输液架，尽量避免两个病人 同时使用一个输液架。
护理不良事件定义
• 指患者在医院就诊、治疗期间发生的不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事 件。主要包括给药错误、跌倒、压疮、管 道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其 他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
• 为准确体现《医疗事故处理条例》内涵及 减少护理差错或事故这种命名给护士造成 的心理负担，科学合理的对待护理缺陷， 所以现以护理不良事件来表述。
案例六：坠床
• 坠床事件，为小儿在病床上玩耍导致坠床被投 诉，过程为：一患儿在床上玩耍时扶靠床边护栏， 护栏突然损坏，患儿不慎跌落到床下，头部外伤， 至急诊科给予清创包扎，由于TAT皮试阳性故使 用破伤风球蛋白。出院时家长以医院病床损坏为 由要求给予报销坠床事件所产生的检查及治疗费 用，并投诉到院部。后经沟通给予补偿300元。