膝关节常见病

内侧副 韧带
股骨内 髁结节
胫骨内 髁的侧 面
伸直位 限制膝 关节外 翻和胫 骨外旋 伸直位 限制膝 关节内 翻和过 度伸直
外侧副 韧带
股骨外 髁结节
腓骨头
侧副韧带损伤 • 膝关节内侧连结结 构
– 外层是大腿深筋膜 的延续，形成髌内 侧支持带； – 中层为胫侧副韧带 浅层； – 深层为关节囊本身。
侧副韧带损伤
膝关节常见病
膝关节常见病
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交叉韧带损伤 侧副韧带损伤 半月板损伤 滑囊炎 脂肪垫损伤 骨性关节炎
交叉韧带损伤
交叉韧带损伤
损伤机制
诊断要点
关节内撕裂感， 爆裂声，关节松动失稳 关节内严重积血， 肿胀疼痛活动受限 抽屉试验（+） 前后移动＞5mm X片排除胫骨平 台撕脱骨折 关节镜检查 MRI检查
骨性关节炎
• 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、 畸形和功能障碍等。
• 1.、疼痛 • 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼 痛程度从轻微到严重可分为五度
• 活动痛 → 持续痛 → 夜间痛
• 1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 • 2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够 忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 • 3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消 失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各 种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服 用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。
• 深层
– 纤维较短，起于股骨内上髁，止于胫 骨干内面和关节边缘，内面与内侧半 月板的中后部紧密相连，构成关节囊 的一部分，亦称内侧关节囊韧带。 纤维较长，起于股骨内上髁顶部的收 肌结节附近，止于胫骨上端的内面。 前纵部
• 呈纵向上下走行，此纤维较长，止于 鹅足下20mm处。防止膝外展。 后上斜束起于前纵束起点的后部，下 行止下胫骨内侧髁后缘，并延伸止于 半月板 后下斜束为半膜肌腱的一个纤维束构 成，斜向后上，融合于后上斜束内后 斜束 在屈膝时呈松弛状态，而在伸直位时 呈紧张状态，故有防止膝关节旋转不 稳的作用。
滑囊炎
• 外侧滑囊炎症状 • 慢性劳损，长跑运动员 • 膝关节外侧疼痛，活动时加重，休息时减 轻，可反复发作 • 膝关节外侧副韧带与关节间隙和股骨外髁 处有压痛
滑囊炎
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鹅足滑囊炎 膝关节频繁活动或直接外力 膝关节内侧疼痛， 活动时，尤其是膝关节屈曲、外旋、外展 时疼痛加重 • 鹅足部有厚韧感，有压痛
滑囊炎
滑囊作用 1 减少关节面、肌腱、关节囊、韧带、股骨 髁之间的摩擦 2 减轻压力，有利于膝关节的活动
滑囊炎
• 关节前滑囊：髌骨及髌腱周围有4个滑囊 1 髌前皮下囊： • 位于髌骨前方深层皮下组织内， • 在髌骨下半和髌韧带上半与皮肤之间 2髌下皮下囊（髌下浅囊、胫骨粗隆皮下囊）： • 在皮肤与胫骨粗隆下部之间 • 3髌腱下囊（髌下深囊 胫骨粗隆腱下囊） • 位于髌韧带后面、胫骨前面与髌下脂肪垫的上极之间，即位于髌韧带 的中、上1/3 • 4鬓上囊：膝关节最大的滑囊，与膝关节滑膜囊相通，为膝关节腔的 一部分，在髌底上方及股四头肌腱的深面，其上界在髌骨上缘上方 3cm处
解剖 特点
髌下脂肪垫损伤
• 病因病理
退行性改变
脂肪垫过多 股四头肌张力减低
直接损伤
髌下脂肪垫损伤
• 临床表现
1.自觉疼痛，活动加重，酸痛无力。 2.髌韧带及两侧肿胀、膨隆，压痛； 活动受限不明显 3.过伸试验（+）；髌腱松弛压痛试验（+）。 4.X线片：侧位片可见脂肪支架纹理增强，并 由髌骨下向股胫关节放射排列。
• Apley研磨试验 病人俯卧位，屈膝90°， 大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿， 使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的 力量在韧带上，若韧带撕裂，试验时有显 著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足 和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸 展，半月板撕裂时，膝关节间隙可有明显 的弹响和疼痛。
• 研磨试验
• 伸膝试验
半月板损伤 • 外展重力实验
半月板损伤
• 关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想 的半月板损伤的诊断与外科处理手段。 • MRI 是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧 带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像 学检查手段，准确率达98% • X线摄片检查 摄片的目的不是为了诊断半月 板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性 骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他 膝关节紊乱
• 4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈 疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服 止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼 痛，或有自发痛。
• 5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都 强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理， 不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛， 干扰休息和睡眠。
• 疼痛特点 • 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关， 秋冬加重，天气变换时加重。 • 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关 节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处 以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者 也不少见。
膝关节完 全伸直， 一手握住 患肢踝部 向内侧或 外侧牵拉，
外侧韧带损 内翻位受伤 外侧局限性 止点压痛 伤 史 疼痛，腓骨 小头处肿胀， 皮下淤血， 活动障碍
另一手顶 可伴发腓骨 推膝外侧 头斯脱骨折， 或内侧， 绯总神经损 如膝关节 出现内翻 伤 或外翻活 动（+）
侧副韧带损伤
• 损伤、撕裂 保守治疗 石膏固定、针刀治疗、火针等 • 完全断裂 手术缝合
关节镜检查
治疗要点
侧副韧带损伤
1 膝关节外伤后，引起侧方韧带 损伤，关节不稳定及疼痛者称 为膝关节副韧带损伤，内侧较 外侧常见，若与十字韧带损伤 和半月板损伤损伤同时发生， 称为膝关节损伤三联症 2 膝关节侧副韧带是维持膝关节 稳定的主要支柱 3 内侧副韧带深部与关节囊及内侧 半月板相连
韧带 起点 止点 作用
滑囊炎
• 外侧滑囊 • 指股二头肌腱深面 与腓骨头之间的滑囊 • 腓肠肌外侧囊 • 股二头肌囊 • 腓侧副韧带 与腘肌腱之间的滑囊 • 腘肌囊
滑囊炎
• 髌前滑囊炎症状 • 髌上滑囊炎与膝关节滑膜病变一致 • 髌前滑囊炎：急性或慢性损伤，髌前局限 性肿胀，有波动感轻度疼痛或不痛 • 髌下滑囊炎:膝关节髌下疼痛，下楼梯或膝 关节活动时疼痛加重；髌腱止点处有压痛， 髌腱下方有囊样隆起，有波动感
• 特殊检查，不是唯一，要结合压痛点病史 半月板研磨试验 半月板旋转试验 伸膝试验 外展重力试验
• McMurray（旋转）试验 病人仰卧位，检 查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧 半月板，另一手握足，使膝关节完全屈曲， 小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可 听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关 节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋 外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响 或弹跳，即为该试验阳性。
半月板损伤
半月板的作用 • 传递负荷 • 吸收震荡、减少应力 • 提高关节稳定性 • 限制膝关节过伸过屈 • 关节润滑及营养
半月板损伤
• 解剖 • 半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间的纤 维软骨，附着于胫骨内外髁的边缘。 • 半月板边缘较厚，中间较薄，故能加深胫 骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，使膝 关节稳定。
半月板损伤 三个特征 • 膝关节屈曲 • 胫股关节处于压力负荷下 • 伴有胫股关节的旋转
半月板损伤
• 垂直撕裂 纵行撕裂 放射状撕裂 斜行撕裂 • 水平撕裂（鱼嘴样撕裂） • 其他撕裂 舌瓣状撕裂 复杂性撕裂 退变性撕裂
半月板损伤
• 诊断要点 有膝关节突然旋转、或跳跃落地时扭伤史 • 局限性疼痛、肿胀、活动受限、关节弹响、 打软腿 • 关节交锁征： 行走时突发剧痛，膝关节不能伸屈，状如 交锁，将患膝稍作晃动，或按摩2～3分钟， 即可缓解并恢复步行。 • 沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有 局限性压痛/关节肿胀/股四头肌萎缩
髌下脂肪垫损伤
• 疾病概述
髌下脂肪垫伤筋是 指髌下脂肪垫受损后 的充血肥厚甚或无菌 性炎症及与周围组织 粘连的疾患。多发生 于运动员及膝关节运 动较多者。
髌下脂肪垫损伤
位于髌骨下面，髌韧带 后面与关节囊之间。膝关 节的滑膜在髌骨下方两侧 向后突，形成皱襞，其内 夹有脂肪组织，称为脂肪 垫。
脂肪垫的主要作用是加强关节 稳定和减少摩擦作用。
• 腘窝滑囊位于腓肠肌起点，膝关节后部关 节囊，股骨与胫骨髁之间，可形成联合囊 与关节腔相连，其中最大的为半膜肌滑囊， 分为3个 • 1胫侧副韧带与半膜肌腱的止点 • 2半膜肌与胫骨内侧髁之间 • 3腓肠肌内侧头与半膜肌之间 • 半膜肌滑囊炎与关节腔相通
滑囊炎
治疗 1穿刺抽液加压包扎+封闭 • 2针灸 • 3小针刀 • 4手术切除 • 5口服、外用药物 • ，急性期制动加股四头肌锻炼
• 红白区分类法
• 红区：半月板－滑膜结 合部3mm以内者为绝 对有血管区 • 红白区：相距3～5mm 为相对有血管区 • 白区：相距5mm以上 为绝对无血管区
半月板损伤
• 治疗 • 非手术治疗 在半月板的周围血供区(红区) 发生急性撕裂是非手术治疗的指征，石膏 固定3～6周后，大多数在这个固定期内能 够愈合，锻炼股四头肌、中医治疗 • 手术治疗 • 置换术
半月板损伤
• 解剖 • 内侧半月板：内侧较大，弯如新月形，前 后长左右窄，其后半部与内侧副韧带相连， 故后半部固定。 • 外侧半月板：稍小，似“O”型前后角距离 较近，不与外侧副韧带相连，活动度大。
半月板损伤
半月板损伤特点 • 半月板是紧粘合在胫骨平台的关节面上， 膝关节在运动过程中是不移动的，只有在 膝关节屈曲135度时，关节作内旋或外旋运 动，半月板才有轻微的移动，故此体位容 易造成半月板的损伤。 • 年龄、性别、职业、体重
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浅层
– – –
后斜部
• • •
•
内侧副韧带具有防止膝外翻，限制膝 外旋、保持膝关节稳定和调节膝关节 活动的作用。
侧副韧带损伤
韧带损伤 病史 疼痛部位特 压痛点 点 其他 检查实验
内侧韧带损 伤
外翻位受伤 内侧疼痛肿 史 胀，皮下淤 血，外展时 疼痛加重， 行走跛行
起止部或体 韧带完全断 部 裂者，可触 及凹陷缺损
滑囊炎
滑囊炎
• 膝关节内侧部滑囊
– 鹅足囊
• 位于胫骨结节内侧面，缝匠 肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱 的深面与胫侧副韧带之间。 • 此囊大而恒定，形似鹅掌状， 故称鹅足囊。
– 半膜肌囊
• 位于半膜肌与腓肠肌内侧头 浅部之间。
– 半膜肌固有囊
• 位于胫骨内侧髁的关节囊外 与半膜肌腱之间。
– 半膜肌腱与半腱肌腱之间的 滑液囊。 – 半膜肌腱与胫侧副韧带之间 的滑液囊等。 – 这些滑液囊可互相窜通，有 的也与关节腔相通。
• 活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变 换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 • 负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重 物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内， 由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏 终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为 "戏剧院膝痛征"，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。 若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛 就会减轻或不痛。
髌下脂肪垫损伤
• 过伸实验：患者仰卧，伸膝，检查者一手 固定膝部，一手托起小腿，使膝过伸，出 现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂 肪垫肥厚或股骨髁软骨伤。
髌下脂肪垫损伤
• 密集型银质针疗法 • 髌下脂肪垫损害区布针技巧： 病人仰卧， 膝后垫枕，于髌骨下1/2段，髌尖边缘下 1cm处作针距1cm向上开口弧形进针点群， 针尖均向脂肪垫髌尖粗面附着处为中心刺 入，直至粗面对侧缘，形成一扇面状围刺。
• 主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉 收缩加重了关节负担产生疼痛。 • 静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或 夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉 血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增 高有关。常需经常变换体位，才得缓解。
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• 2.肿胀 • 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥 厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、 骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并 存。 • 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可 以是全膝肿胀。 • 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀 达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。 以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限