病史问诊要点资料
简述现病史问诊的主要内容
简述现病史问诊的主要内容现病史问诊，听起来可能有点严肃，但其实就是医生和患者之间的一场小聊天，聊聊你最近的身体状况。
想象一下，医生就像个侦探，想要拼凑出你身体的“犯罪现场”。
首先，医生会问你这次来医院的“主角”是什么，也就是你最近的症状。
比如，你可能会说：“医生，我最近总是觉得头晕，像坐过山车一样！”这时候，医生就开始认真“侦查”了。
接下来，医生会想了解你这些症状的起始时间。
就像探寻一部悬疑剧的开场白一样，医生会问：“你头晕是从什么时候开始的呢？是最近几天，还是早就有了？”这时候，你可以想象自己是个叙述者，把故事慢慢展开。
这样，医生才能更清楚地了解你的病情，毕竟细节决定成败嘛。
然后，医生会进一步深入挖掘，比如问你这些症状有没有伴随其他“小怪兽”，比如恶心、呕吐或者心慌。
如果你感觉到这些症状一出现就像是被打了个措手不及，那么一定要告诉医生。
医生会仔细记录，就像电影里的旁白，帮助大家更好地理解剧情。
在问诊的过程中，医生可能会对症状的“魔法”进行分类。
比如，你的头晕是持续的还是间歇的，是轻微的还是让你无法忍受的。
这个时候，你可以用比喻来形容：“有时候就像风轻轻拂过，有时候却像暴风雨来袭！”这样，医生就能更容易地抓住症状的脉络，帮助你找到最合适的解决办法。
此外，医生还会对你以前的病史进行“挖掘”。
这就像是在翻阅旧档案，看看过去有没有类似的情况。
比如，你可能会提到：“其实我以前就有过低血压，这次头晕可能有点关系吧。
”这样的信息可以帮助医生综合分析，找出症状的根源，毕竟“老问题”可能会变成新烦恼。
接着，医生还会关心你的生活习惯，比如作息、饮食和运动。
这个时候，你可以轻松地分享一些小秘密：“我最近熬夜加班，早上起得像个‘僵尸’一样。
”这样，医生能更全面地了解你的生活方式，找出潜在的问题。
当然，医生也会询问你是否在服用任何药物。
这个环节就像是在排查嫌疑犯，看看有没有可能影响你身体的“可疑分子”。
如果你正在服用某种药物，记得毫不犹豫地告诉医生，因为这可能会对你的症状有直接的影响。
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
(完整版)问诊模板
问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
问诊要点
问诊内容：一、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等二、主诉病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。
如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
三、现病史病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。
1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。
2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。
3.病因与诱因。
4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。
5.伴随症状。
6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。
7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。
四、既往史1. 预防接种史、传染病史。
记录顺序一般按年、月的先后排列2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。
3.。
4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。
如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。
记述时应注意不要和现病史混淆。
五、系统回顾现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。
应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。
咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。
咯血的性状、颜色和量。
呼吸困难的性质、程度和出现的时间。
胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。
有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。
有无与肺结核病人密切的接触史。
并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。
2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。
呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史问诊要点
腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐，①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过 B 超，有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1•中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2•查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3•辅助检查：B超4•实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：1•溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2•肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。
3•右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1•一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2•药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3. 检测生命体征4•必要时手术主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解，缓解或者加 诊断依据：1•男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛 5天。
2•阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3•实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性） 鉴别诊断：1•溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。
病史问诊内容
病史问诊内容在进行病史问诊时，医生通常会询问患者一些基本信息，以便全面了解病情。
以下是一些常见的病史问诊内容：1. 个人信息：医生会问患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和可能的风险因素。
2. 主要症状：医生会询问患者当前的主要症状，比如疼痛的位置、程度、出现的频率等。
这些信息可以帮助医生初步判断病情的严重程度。
3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生了解患者的整体健康状况以及可能的风险因素。
4. 家族史：医生会询问患者的家族史，包括一些与遗传有关的疾病，如高血压、糖尿病、癌症等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在遗传疾病的风险。
5. 用药史：医生会询问患者目前正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在药物相互作用或者药物引起的副作用。
6. 生活习惯：医生会询问患者的一些生活习惯，比如饮食、运动、吸烟和饮酒等。
这些习惯与患者的健康状况密切相关，可以帮助医生了解患者是否存在不良生活习惯的风险。
7. 心理状况：医生会询问患者的心理状况，包括是否有焦虑、抑郁、失眠等心理问题。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在心理健康问题，并在治疗过程中给予相应的关注和支持。
在病史问诊过程中，医生还可能会对患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以获得更全面的诊断信息。
通过充分了解患者的病史，医生可以制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
因此，在就医时，患者应如实回答医生的问题，不隐瞒任何相关信息。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
问诊病史包括哪些
问诊病史包括哪些在医疗领域，问诊病史是一项非常重要的工作，医生通过询问患者相关的问题来了解患者的病情和病史，从而进行正确的诊断和治疗。
问诊病史的内容非常广泛，下面将介绍一些常见的问诊内容。
个人基本信息个人基本信息是观察患者的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息对于医生来说是建立档案和了解患者实际情况的基础。
主诉主诉是患者描述自己症状及不适的陈述，患者通常会来找医生是因为某些症状让他们不舒服。
主诉可能包括头痛、咳嗽、发热、腹痛等等，这些都是患者病情的起点。
现病史现病史是指患者当前的病情和症状。
在询问现病史时，医生会详细询问患者症状的起始时间、持续时间、加重或减轻的因素等。
这有助于医生缩小诊断范围并制定治疗计划。
既往史既往史是指患者以往的疾病史和手术史。
医生会询问患者是否有过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病历史，以及是否有过手术史。
了解患者的既往史可以帮助医生评估患者的健康状况和疾病风险。
家族史家族史是指患者家族成员是否有过类似疾病的历史。
医生会询问患者是否有家族中有高血压、糖尿病、癌症等遗传疾病的成员。
了解患者的家族史可以帮助医生评估患者可能患病的风险。
过敏史过敏史包括患者对药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。
医生会询问患者是否对某些药物、食物、花粉等存在过敏现象，这有助于医生在治疗时避免使用可能引起过敏的物质。
喂养史喂养史主要适用于婴幼儿病史，医生会询问患者的喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率等，以评估患者的营养状况和生长发育情况。
社会史社会史包括患者的婚姻状况、职业、生活环境等信息。
这些因素与健康状况有密切关系，医生可以通过了解患者的社会史来评估患者可能面临的健康风险。
心理史心理史涉及患者的心理健康情况，医生会询问患者是否有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病。
心理健康问题对身体健康有重要影响，医生应该全面了解患者的心理史。
综上所述，问诊病史是医生了解患者病情的重要手段。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
试述现病史问诊的内容
试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。
主要症状的特点；3。
病因与诱因；4。
病情的演变与发展；5．伴随症状；6。
诊治经过；7。
病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。
发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。
五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。
（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。
（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。
（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
病史 问诊
一、便秘简要病史：女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊。
本例患者最可能是功能性便秘，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)询问便秘的起病与病程、间歇或持续发作、是否因工作压力、精神紧张诱发。
(2)询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。
(3)相关伴随症状：如伴呕吐、腹胀、肠绞痛的情况。
(4)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肠易激综合征等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
二、便血简要病史：男，6l岁，反复血便1月余急诊就诊。
本例患者可能是结肠癌引起的血便，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因有否饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。
有否服药史或集体发病，有无精神因素。
便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。
(2)便血量有助推测出血量。
但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
(3)一般情况有否口渴、黑噱、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。
(4)相关伴随症状：如伴上腹痛的情况。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用止血药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无炎症性肠病等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
三、多尿简要病史：女性，50岁，发现多尿1周就诊。
本例患者多尿原因待查，相关的病史采集应包括：(一)现病史及相关病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因，排尿的频度、尿量，饮水量，夜尿量与日尿量的差别，每日尿量波动情况。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史问诊
腹痛
主诉：腹痛两周伴嗳气 问诊要点： 1、腹痛的特点：位置、疼痛的性质（持续性的 或阵发性的、刺痛或闷痛或钝痛）、发作的规 律（与饮食有无关系、有无饥饿痛）、有无转 移性右下腹疼痛、有无放射痛、腹痛持续的时 间、如何缓解、加重的原因
2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必 须询问有无类似发作史，如有则要详细 询问发作的时间、症状、治疗情况。
新生儿黄疸
主诉：发现皮肤黄染18天 问诊要点： 1、新生儿病史问诊从出生时开始，第几 胎第几产，是否足月，分娩方式，出生 体重， Apgar’s 评分，喂养方式。
2、黄疸出现的时间、分布情况、持续时 间、有无加重、有无消退后又现。大便 的颜色、性状（有无白陶土样便以鉴别 阻塞性黄疸，尿液的颜色（有无深黄色 尿以鉴别新生儿肝炎） 3、患儿的胃纳、反应、睡眠情况、体重 增长的情况以鉴别病理性黄疸
主诉：发热半天，抽搐一次。 问诊要点： 1、发热的问诊同肺炎，抽搐发生在什么时候， 当时的症状（有无意识丧失呼之不应、有无面 色青紫、有无双眼紧闭、有无口吐白沫、有无 四肢强直性抽动、有无二便失禁），抽搐持续 时间，是否自行缓解，有无采取措施。
2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必 须询问有无类似发作史，如有则要详细 询问发作的时间、症状、治疗情况。 3、出生史：剖宫产还是顺产
现病史包括八项内容
1.起病情况与患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 4.病情的演变 5.伴随症状 6.与本病有鉴别意义的阴性症状 7.诊疗经过 8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有 无异常情况。
既往史
既往疾病史 传染病史 药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生 时间、反应类型及程度 手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预 后情况 重要药物应用史： 应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等
问诊现病史模板
问诊现病史模板引言问诊是医生在诊断和治疗疾病时首要的步骤，它是通过与患者交流获取详细的病史信息，从而帮助医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
问诊现病史模板是由医学界专家经过长期实践总结出的一种系统化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
1. 主诉请患者简要描述当前主要的症状、不适或疾病名称，例如：“咳嗽、发热、乏力”或“头痛、恶心、呕吐”。
2. 现病史•初次出现症状的时间、地点和方式。
•症状的发展情况，是否逐渐加重或缓解。
•症状的性质、部位、程度以及与时间、环境等的关系。
3. 既往史•过去是否有类似病史，例如重复发作的感冒、胃溃疡等。
•过去是否有其他重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
•过去是否接受过相关手术或治疗。
4. 个人史•过去是否有吸烟、喝酒、药物滥用等不良习惯。
•过去职业、工作环境是否与疾病相关。
•饮食习惯、生活方式是否对健康有影响。
5. 家族史•直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病。
•是否有其他与本次疾病相关的家族遗传病史。
6. 系统回顾•不同系统的症状和体征是否存在，包括呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统等。
•有无肿块、溃疡等明显异常。
7. 体格检查根据实际情况进行必要的体格检查，包括生命体征、身体部位、系统检查等。
8. 辅助检查根据需要，进行实验室检查、影像学检查、病理检查等，以进一步明确诊断或评估疾病的程度和严重性。
9. 诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验和专业知识，确立初步诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
10. 治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，同时考虑患者的个体差异和病情的进展。
结论问诊现病史模板是一种规范化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
通过系统地收集和分析患者的病史，医生可以更准确地作出诊断，并制定科学合理的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
(完整版)问诊要点
问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
问诊模板书写内容
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
病史询问的六个要点
病史询问的六个要点1. 主诉主诉是指患者在就诊时所表达的主要症状或问题。
通过询问主诉可以了解患者的病情和需求，是了解患者就诊目的的关键。
通常，我们可以询问患者以下问题来获取主诉信息：•您有什么不舒服的地方？•您感觉哪里疼痛或不适？•这个问题持续多长时间了？•这个问题有什么特别的触发因素吗？在询问主诉时，需要注意与患者建立良好的沟通，并且尽量让患者详细描述自己的症状和感受。
2. 现病史现病史是指患者当前就诊前所出现的各种不适、异常或明显疾病表现。
通过询问现病史可以了解患者当前的健康状态以及可能存在的风险因素。
在询问现病史时，我们可以询问以下内容：•您当前是否有任何不舒服或异常感觉？•您是否有发热、咳嗽、呕吐等明显身体症状？•您是否有失眠、食欲不振等心理或行为上的异常？通过了解患者的现病史，可以帮助医生更好地判断患者的病情，并提供相应的诊断和治疗建议。
3. 既往史既往史是指患者过去发生过的各种疾病、手术、外伤等经历。
了解患者的既往史可以帮助医生对当前问题进行更全面的评估和诊断。
在询问既往史时，我们可以询问以下内容：•您是否有任何以往被诊断出来的疾病？•您是否曾经接受过手术或其他治疗？•您是否有家族中有某种特定遗传性或常见疾病？了解患者的既往史还可以帮助医生评估患者的健康风险，选择合适的治疗方案，并预防可能出现的并发症。
4. 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或环境产生过敏反应的历史记录。
了解患者的过敏史可以帮助医生避免给患者使用可能引发过敏反应的药物或治疗方法。
在询问过敏史时，我们可以询问以下内容：•您是否对某些食物、药物或环境物质有过敏反应？•您是否曾经因为过敏而出现皮肤瘙痒、呼吸困难等症状？•您是否曾经接触过某种特定的过敏原？了解患者的过敏史还可以帮助医生选择合适的药物和治疗方案，避免可能出现的不良反应。
5. 个人史个人史是指患者个体生活和工作环境以及个人习惯等方面的历史记录。
了解患者的个人史可以帮助医生评估患者的生活方式对健康的影响。
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上海交通大学医学院OSCE 病史问诊评分表[学生姓名] [学号] [OSCE考试类别]本科毕业考评分者签名：日期：模板首先自我介绍（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度（二）主诉（三）现病史1.起病情况与患病时间：疾病的缓急，病程时间2.主要症状的特点：疾病的程度、部位、性质等等3.病因与诱因有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等4.病情的发展和演变(1)主要症状的变化(2)新症状的出现5.伴随症状有无……6.诊治经过诊断措施与结果？治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？为什么来我院？7.病程中的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况（四）既往史1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况）2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳)3.药物及其他过敏史4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史（五）系统回顾1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗3.循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥4.消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸5.泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂6.造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛7.内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经8.肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩9.神经系统：头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常10.精神状态：情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力（六）个人史1.社会经历：出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史2.职业习惯和工作条件：工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史3.生活习惯和嗜好：起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等4.性生活史：婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等1.出生史：胎次，胎龄，分娩方式，apgar，窒息抢救史，出生体重2.喂养史：喂养方式，辅食添加情况3.生长发育史：抬头，会笑，独坐，叫人，会走4.生活史：居住环境，个人卫生习惯，饲养宠物5.预防接种史（七）母孕史孕期发热、病毒感染史，特殊用药史，先兆流产保胎史，放射线接触史，小动物接触史，有无妊娠肝炎、糖尿病、高血压等，孕期营养情况（七）月经史和婚育史1.月经史：初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状（乳房胀痛，肢体水肿，情绪焦虑）、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物2.婚姻史：已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系3.生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，手术产顺产，有无围生期感染，有无死产，有无大出血，计划生育状况，男性询问是否有生育相关疾病（八）家族史父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况（有无相同疾病、传染病、遗传病）近亲婚育史你好，我是你的床位医生XX，现在需要采集一下病史，需要你的配合———————————————————————————————————————你叫什么名字？是先生/女士吗？今年多少岁了？籍贯在哪里？出生地在哪里？是汉族吗？结婚了吗？现在住哪儿？在哪儿工作？职业是什么？———————————————————————————————————————你这次来医院最主要是哪里不舒服？———————————————————————————————————————XX症状什么时候开始的？有多长时间了？发展快吗？有没有什么明显的诱因，比如XXXX（对XX症状展开问诊）发病以来XX症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？有没有XXXX一些（伴随）症状出现这些症状了后你到其他医院看过吗？做过了什么检查，结果怎么样？初步诊断是什么？吃了哪些药？一天多少片？吃了多久？疗效怎么样？这次为什么又来这里看病？发病以来精神怎么样？食欲怎么样？体重有明显改变吗？睡眠怎么样？大小便和平常一样吗？———————————————————————————————————————你以前有没有过类似的症状？除了这个疾病，你还有其他的疾病吗？比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的？（高血压多少年了？最高到多少？都在吃什么药？每天几粒？服药规律吗？现在血压控制到多少？）预防接种情况都是按时接种的吗？有接触过传染病吗？有对什么药物比如青霉素等过敏吗？或者食物比如海鲜等过敏吗？有没有做过手术，比如阑尾炎剖宫产？有受过外伤吗？输过血吗？———————————————————————————————————————你刚才说出生在XX对吧，现在在哪儿居住？有到疫区去过吗？平时工作环境怎么样，有接触过毒物粉尘之类的吗？平时经常抽烟喝酒吗？抽烟每天几包，抽了多少年？喝什么酒，每天喝多少，喝了多少年？有冶游史吗？———————————————————————————————————————月经的初潮年龄是几岁？周期多少天？每次经期多少天，有痛经吗？最后一次月经在什么时候？绝经是在几岁？什么时候结的婚？妻子/丈夫身体健康吗？有几个小孩？孩子身体健康吗？都是足月产吗？有流过产吗？———————————————————————————————————————父母身体还好吗？什么时候去世的？因为什么病？有多少个兄弟姐妹，身体健康吗?家庭里面还有其他类似疾病吗？有其他遗传病或传染病史吗？全身性症状发热[主诉]什么时候开始发烧的？烧了多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最高烧到多少度？体温升降变化快吗？发烧有规律（持续性还是间歇性的？和时间季节有关？）吗？发病以来发烧一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断：感染[有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染（有无恶心呕吐，腹痛腹泻，皮肤黄染）、呼吸系统感染（有无胸痛，咳嗽咳痰）、泌尿系统感染（血尿尿痛）]结核&肿瘤[有无消瘦乏力]诊治经过+一般情况皮肤黏膜出血[主诉]什么时候开始出血的？有多长时间了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？出血在哪些地方？出血点一般多大？什么颜色？有没有高出皮肤？按压它会消退吗？发病以来出血一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断：ITP（广泛出血）？过敏性紫癜（腹痛关节痛血尿）？血友病（关节肿痛）？白血病（发烧乏力）？肝病(皮肤发黄)？诊治经过+一般情况水肿[主诉]什么时候开始水肿的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？水肿最初累及哪些地方?发展顺序是什么？速度快吗？按压它有没有凹陷？有规律（时间有关？）吗？发病以来水肿情况有没有变化？有没有新的症状产生？鉴别诊断：心源性（心悸气短，咳嗽咳痰）？肾源性（尿量尿色有没有异常）？肝源性（皮肤黄染消化道症状）？甲减（食欲不佳怕冷便秘）？诊治经过+一般情况消瘦[主诉]什么时候开始消瘦的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？消瘦在身体上最显著的部位？消瘦速度？平时吃的怎么样？营养是否均衡？发病以来消瘦症状一直这样吗？有没有新的症状出现？鉴别诊断:消化疾病（严重呕吐腹泻营养不良）？肝病（恶心乏力腹胀肝区疼痛）？甲亢（怕热多汗性情暴躁）？肿瘤？心因（精神抑郁压力巨大，神经性厌食）？诊治经过+一般情况中枢神经症状头痛[主诉]什么时候开始头痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么（搏动痛）？有没有方法让它疼痛加重或减轻？头痛有多痛？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？发病以来头痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他中枢系统症状：有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断：高血压、偏头痛（畏光）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？颅高压（喷射样的呕吐）?脑卒中（感觉运动异常）等？诊治经过+一般情况抽搐和惊厥[主诉]什么时候开始抽搐的？有多久了？抽搐起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？抽搐时呼叫有反应吗？是全身还是局部肌肉收缩？抽搐每次持续多久，发作之间间隔多久？发作以后能记得吗？抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁，抽搐后有肢体无力吗？发病以来抽搐一直这样吗？有没有新的症状产生？其他中枢系统症状：有无眩晕、意识障碍、头痛鉴别诊断：癫痫？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？脑卒中（感觉运动异常）？诊治经过+一般情况眩晕[主诉]什么时候开始眩晕的？有多久了？眩晕起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉？眩晕每次发作的时间？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？是首次还是反复发作？发病以来眩晕一直这样吗？有没有新的症状产生？其他中枢系统症状：有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断：梅尼埃综合症（耳鸣，听力下降，眼球震颤）？前庭神经元炎(恶心呕吐)？脑卒中（感觉运动异常）？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？诊治经过+一般情况意识障碍[主诉]什么时候发作的？有多长时间了？意识障碍起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？发作时能不能被唤醒或拍醒，醒后答话清楚吗？是否很快入睡？对疼痛有没有感觉？有注意到瞳孔吗？大小便是否失禁?有无言语杂乱躁动不安等？发病以来意识障碍一直这样吗？有没有新的症状出现？其他中枢系统症状：有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？脑卒中（感觉运动异常）？癫痫（抽搐）？中毒(呼吸缓慢，呕吐口吐白沫)？诊疗经过+一般情况呼吸系统症状咳嗽与咳痰[主诉]什么时候开始咳嗽的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？咳嗽程度是轻是重？咳嗽是一声声咳还是连续发作性剧咳？咳嗽的音调高低？音色怎样？有无加重缓解因素？有规律（持续性还是间歇性的？和时间季节有关？）吗？咳嗽时是否有痰？痰的颜色怎样、性状怎样？量怎样？有无特殊气味？痰中有无带血？各种体位对痰有无影响？痰有无分层？发病以来咳嗽症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他呼吸系统症状：有无咯血、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛咯血）？哮喘（哮鸣喘气）？肺癌？心源性？胃食管反流病（心窝部烧灼感反酸）？诊治经过+一般情况咯血[主诉]什么时候开始咯血的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是伴咳嗽咯出来的还是呕吐呕出来的？咯血量是多少？什么颜色的？粘不粘？有没有伴咳痰？痰量和性状味道？发病以来咯血症状一直这样吗？有没有新的症状出现？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛脓痰）？肝胆胰疾病（皮肤黄染）？肺癌？心源性？血液疾病（皮肤黏膜出血）诊治经过+一般情况呼吸困难[主诉]什么时候开始呼吸困难的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是吸气困难还是呼气困难还是吸气呼气都困难？有加重缓解因素吗？有无皮肤青紫？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？）吗？发病以来呼吸困难症状一直这样吗？有没有新的症状出现？评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、咯血、胸痛其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？支扩（胸痛咯血）？哮喘（哮鸣喘气）？气胸？心源性？重症肌无力？气道阻塞？诊治经过+一般情况循环系统症状胸痛[主诉]什么时候开始胸痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？胸痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？发病以来胸痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他呼吸系统症状：有无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难其他循环系统症状：有无胸闷心悸鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肺癌（咳嗽，咯血）？肺栓塞（咯血，呼吸困难）？心梗(面色苍白心悸)、食管疾病（烧心，吞咽困难）、带状疱疹（胸壁皮疹）？诊治经过+一般情况心悸[主诉]什么时候开始心悸的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？心悸发作的时间有特点吗？是持续的还是阵发的？发作时主观感觉是搏动增强还是停跳？搭过脉吗？心跳快还是慢？是否整齐？有没有什么可以加重或者缓解心悸的方法？发病以来心悸一直这样吗？有新的症状出现吗?其他循环系统症状：胸闷胸痛，呼吸困难评估心功能：能爬几层楼？睡觉是否能躺平？有无晕厥史？鉴别诊断：心梗（心前区痛，呼吸困难）？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？心律失常（晕厥抽搐）？甲亢（消瘦多汗）？诊治经过+一般情况消化系统症状腹痛[主诉]什么时候开始腹痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？腹痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来腹痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他消化系统症状：有无腹泻、恶心呕吐、便秘、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病？感染性疾病（发热，乏力盗汗）？泌尿疾病（血尿）？心梗？过敏性紫癜（皮肤黏膜出血）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊治经过+一般情况恶心与呕吐[主诉]什么时候开始恶心呕吐的？有多久了?起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？呕吐的时间有什么特点？是不是喷射性的？呕出物是什么性质的？什么颜色的？有多少量？有粪臭味吗？发病以来呕吐症状一直这样吗？有新的症状出现吗？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病？肝胆胰疾病（皮肤发黄）？肠梗阻（痛吐涨闭）？颅高压（头痛头晕）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况呕血[主诉]什么时候开始呕血的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？呕血时间有什么特点？呕出物的形状怎样？颜色怎样？量多少？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来呕血一直是这样吗？有没有新的形状？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、便血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道溃疡（上腹痛）？肝胆胰疾病（皮肤发黄）？血液疾病（皮肤黏膜出血点）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况便血[主诉]什么时候开始便血的？有多长时间了？起病快吗？[现病史]有没有什么诱因？便血是便前还是便后还是随便排除还是纸上带血？是滴血还是喷血还是柏油黑便？大便的形状怎样？颜色怎样？量多少？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来便血一直是这样吗？有没有新的形状？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病（腹痛）？结肠癌（腹部肿块）？肝胆胰病（皮肤黄染）？血液疾病（皮肤黏膜出血点）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？诊疗经过+一般情况腹泻[主诉]什么时候开始腹泻的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？腹泻多少次每天？有没有里急后重？大便是什么形状的？量多少？有加重缓解的因素吗？发病以来腹泻一直这样吗？有没有出现新的症状？评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血、皮肤黄染鉴别诊断：消化道疾病（腹痛）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肿瘤（消瘦，腹部肿块）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊疗经过+一般情况便秘[主诉]什么时候开始便秘的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有什么诱因吗？大便多少次每天？大便性状怎么样？量如何？排便是否很费力？发病以来便秘一直这样吗？有没有新的症状出现？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、恶心呕吐、呕血便血、皮肤黄染鉴别诊断：肠梗阻（呕吐腹胀肠绞痛）？肿瘤（腹部肿块）？肠易激（有无便秘腹泻交替）？诊疗经过+一般情况黄疸[主诉]什么时候开始皮肤变黄的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？尿色和粪色怎么样？皮肤痒不痒？巩膜黄不黄？发病以来皮肤就这么黄吗？有没有新的症状出现？其他消化系统症状：有无腹痛腹泻、便秘、恶心呕吐、呕血便血鉴别诊断：感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？肝胆胰脏疾病（肝脾胆肿大，腹水，呕血便血）？溶血性贫血（乏力）？诊治经过+一般情况泌尿系统症状血尿[主诉]什么时候开始血尿的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？是排尿初始、中间、结束时或全程有血尿？尿中是否有血凝块（质）？尿量怎样?发病以来呼吸困难症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿频尿急尿痛，尿路中断，尿量异常，泡沫尿？鉴别诊断：肾结石（肾绞痛）？肾癌（腹部肿块）？肾小球肾炎（水肿，高血压，泡沫尿）？前列腺炎（尿频尿急）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？血液疾病（其他地方的出血）？诊治经过+一般情况尿频、尿急与尿痛[主诉]什么时候开始这些症状的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？尿频尿急尿痛发生的时间特点？排尿的频率？夜尿的次数？每次尿量？尿线是否变细？排尿是否困难？尿痛的部位和放射部位？性质？程度？时间？发病以来症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿路中断，血尿，尿量异常，泡沫尿？鉴别诊断：尿路感染（血尿脓尿）？前列腺疾病？肾结石（肾绞痛）?肿瘤（腹部肿块）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？性传播疾病（尿道口分泌物）？诊治经过+一般情况少尿、无尿与多尿[主诉]什么时候开始这些症状的？有多长时间了？起病急吗？[现病史]有没有什么诱因？少尿或多尿的具体尿量（24h尿量）、尿的颜色、是否夜尿增多、每日喝多少杯水？少尿需评估休克：有没有面色苍白，口渴，头晕心慌，手发冷，晕厥等？发病以来症状一直这样吗？有没有新的症状出现？其他泌尿系统症状：有无尿频尿急尿痛，尿路中断，血尿，泡沫尿？鉴别诊断：少尿：肾结石（肾绞痛）？休克？前列腺疾病？肾炎&肾病（蛋白尿、水肿、高血压）？多尿：糖尿病（多饮多食但体重下降）？尿崩症？原醛(高血压)诊治经过+一般情况风湿性症状关节痛[主诉]什么时候开始关节痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有哪些关节痛？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？关节痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来关节痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他风湿性症状：有无关节肿胀畸形，关节僵硬，面部红斑，皮疹，泡沫尿，口腔干燥鉴别诊断：类风湿关节炎（关节肿胀畸形，关节僵硬）？退行性关节疾病?感染性疾病（表皮发红，皮温增高，发热寒战，乏力盗汗）？SLE（面部红斑，泡沫尿）？干燥综合症？诊治经过+一般情况腰背痛[主诉]什么时候开始腰背痛的？有多久了？起病速度快吗？[现病史]有没有什么诱因？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么？有没有方法让它疼痛加重或减轻？腰背痛有多痛？什么时候痛的最厉害？持续痛还是间歇痛？发病以来腰背痛症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？其他风湿性症状：有无关节肿胀畸形，关节僵硬，面部红斑，皮疹，泡沫尿，口腔干燥鉴别诊断：强直性脊柱炎，类风湿关节炎（脊柱畸形活动受限）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？腰肌劳损？肾脏疾病（尿频尿急血尿）？消化疾病（腹胀腹泻）？诊治经过+一般情况。